VIH SIDA PEDIATRÍA

Ha ido en aumento en edad pediátrica, porque se ha visto el aumento en las madres portadoras o que transmiten el VIH al recién nacido, es la mayor fuente de adquisición de esta patología en los niños.

Cuál es el riesgo que existe en la transferencia de una madre a un niño?

Madre VIH (+) positivo adquirida por vía sexual o por vía de transfusión puede transferirla al RN el VIH en un 30% si es por vía sexual y en un 70% si es por vía de transfusión.

En promedio de recién nacido VIH (+) positivo tiene un riesgo sin tratamiento de un 30 – 44% apróx. De persistencia a través de las diferentes vías: 1) transplacentaria 2) canal de parto (más frecuente) 3) continuación de la lactancia materna por lo cual es una contraindicación absoluta de LM la madre VIH (+) positivo.

Cuáles son los períodos de infección por el VIH?

Se infecta el 30% de los niños de VIH (+) positiva, este niño infectado va agarrando su estado con múltiples infecciones y hasta llegar al período de SIDA que habitualmente puede ser de 1 a 3 años sin ningún tratamiento y muerte. Cuando esta patología es adquirida en el último trimestre del embarazo y ya desencadenó un proceso inmunológico con descenso de los linfocitos de los CD4 y aumento de las cargas virales este período puede reducirse en menores de 1 año, quiere decir que los niños fallecen con etapa SIDA antes de los 6 – 7 meses.

Cuáles son los impactos de la infección del VIH en el niño?

Es una infección que a tomado un curso más agresiva en el último tiempo y es mucho más agresivo en el niño porque su sistema inmunológico es inmaduro por lo que es más fácil de penetrar, la enfermedad se torna más agresiva en niños desnutridos o de familias pobres. Hay algunos estudios peruanos que muestran, Perú tiene una tasa de VIH importante que fallecen antes de los 2 años y casi el 90% fallecen antes de los 5 pese a tratamiento. Chile tiene mejores cifras donde la mayoría de los niños diagnosticados VIH (+) positivo tienen una sobrevida entre 12 – 15 años hasta el momento.

El primer caso diagnosticado fue el año 89’ y fue por una transfusión en Santiago por lo cual se empezó a estudiar el VIH en la sangre, para las transfusiones justamente.

El SIDA pediátrico empieza a cobrar importancia partir de ese año donde el personal de salud se ha ido involucrando cada vez más en un comienzo se pensó en aislamiento respiratorio aéreo y actualmente se sabe las vías de transmisión se ha estudiado más al respecto y ya forman parte del hábitat normal de las hospitalizaciones pediátricas y también estos niños forman parte de hacer su vida normal en los colegios, jardines y seguir un ritmo habitual, por lo cual el personal de salud ha ido avanzando desde la parte de observación hasta un manejo integral donde se ha armado programas de VIH completo completando con tratamientos retrovirales.

Qué pasa con este virus?

Este virus es un virus especial muy inteligente dinámico que juntamente por eso no se ha podido identificar vacuna porque va cambiando va mutando va generándose así mismo copias diferentes en relación con sí mismo y va cambiando y produciéndose en forma de viriones apróx. 10 millones de copias diarias en pacientes estables y con estudios de laboratorio adecuados o sea pacientes que no están en etapa SIDA produce diario 10 millones de virus. Este virus se reproduce rápidamente causando alguna gran probabilidad de error por la cantidad de copias que produce en especies virales diferentes que son las mutaciones.

Los linfocitos CD4 y los Helper habitualmente se tratan de reponer en forma rápida que son los que va a ser los afectados por este mismo virus pero la capacidad de reproducción es más menos de 24 hrs. que van más lentas que la producción viral por lo tanto la carga viral va a aumentar rápidamente  mientras que los linfocitos van a bajar.

Cómo se hacen los diagnósticos de VIH en niños?

Las nuevas guías del noviembre del 2005 se planteo que las pruebas para detección de anticuerpos de VIH, se incluían pruebas rápidas no se utilizaran en recién nacidos y lactantes por reflejos de transferencia materna por lo cual las pruebas virológicas positivas siempre debe confirmarse con una Reacción de la Cadena de Polimerasa (PCR) que el definitivo en niños. Si le toman un ELISA o Western blot o cualquier prueba a un niño hijo de una madre VIH (+) positiva este se debe reconfirmar y se toman muestras para una tercera, la PCR se vuelve a repetir existen patrones que se tienen que hacer que es la PCR DNA que es sensible para el diagnóstico del período neonatal, en el 38% de los infectados (+) positivo a las 48 hrs. y el 93% a la segunda semana y el 98% a los 28 días significa que le toman un control al momento del RN y otro al mes de vida ahí va a dar el gran porcentaje de un 98% a 99% entre sensibilidad y especificidad solo 1% puede ser positivo o negativo  y que salga alterado.

También se toma la muestra de la detección del antígeno p24 que es altamente específico pero con sensibilidad baja en los primeros meses de vida pueden dar altos falsos positivos que es el Western blot, también se toma simultáneo junto con la PCR a las 48 hrs. de vida y va a detectar el 40% de los niños infectados a las dos semanas aumenta al 90%.

El diagnóstico definitivo debe ser dos pruebas positivas, dos Western blot, lo ideal dos PCR. La PCR RNA este virus es RNA es un virus que no tiene DNA que toma el DNA de la célula (linfocito) es muy sensible como la PCR DNA que es lo mismo, da un % de alta positividad de un 90 – 100% entre los 2 – 3 meses de vida. En chile se hace PCR DNA no de RNA.

Finalmente el cultivo es muy complejo muy largo y muy caro y los resultados están disponibles recién en 4 semanas por lo cual no se utiliza.

En qué consiste el protocolo 076?

A ese protocolo se le puso un nombre para no mencionar que eran un protocolo que seguían a madres VIH (+) positivo.

Consiste en dos fases. Una fase prenatal, una fase durante el parto y una fase postnatal.

En la fase prenatal se toman todas las gestantes se le hace un estudio dentro de las cuales ya se incorporo el VIH como rutina y a toda madre VIH (+) positiva se inicia terapia de AZT a partir de la semana 14 hasta el parto.

En el período del parto se utiliza nuevamente el AZT en dosis endovenosa agregado con Nevirapina se utilizan dos antirretrovirales en el momento del parto, ideal debe ser por cesárea para evitar el aumento de ruptura y contaminación a través del canal de parto que se vió que era un gran porcentaje de transmisión.

Finalmente en el período postnatal el niño nacido de esta madre que todavía no se sabe aún si es positivo o es negativo va a recibir AZT 2mg/Kg/dosis cada 6 hrs. durante 6 semanas hasta tener un resultado aproximado que es el primer control y el segundo al mes de vida. Ideal partir con el antiretroviral en las primeras 8 hrs. de vida. Esta es la prevención de la transmisión vertical que esta descrita en las guías GES del MINSAL. Se hace la atención primaria en control de embarazo se deriva la muestra por ELISA en este caso Western blot o cualquier muestra que no es PCR al ISP si el ISP confirma se va a mandar al control de enfermedades VIH (+) positiva y van a controlar este embarazo más de cerca y va a partir con la terapia antirretroviral en acceso oportuno ideal planificar un parto por cesárea electiva mantener el uso de la terapia antirretroviral y en neonatología va a recibir el recién nacido también el antirretroviral AZT. Si posterior a eso el RN tiene anticuerpos, PCR o se confirma el diagnóstico, ingresa al programan de VIH pediátrico. Si este resultado sale negativo se da de alta como cualquier niño normal, pero ya recibió 6 semana de AZT.

Cuando se confirma el diagnóstico de un niño VIH (+) positivo habitualmente se inicia con alguna profilaxis que es para prevenir algunas infecciones oportunistas mientras el sistema inmunológico madura y dentro de ellas están el neumocisti carini es uno de los más frecuentes neumocisti jiroveci ya cambiaron el nombre, puede atacar sobre todo a los deficientes inmunológicos tanto por edad como por la infección y se parte a partir de la sexta semana de vida con cotrimoxasol que se utiliza en una dosis única inclusive en días alternos, existen varios protocolos de profilaxis. Se va a suspender la profilaxis después del sexto mes cuando ya pasa el periodo de riesgo del déficit inmunológico por edad si el niño está sin signos de infección severa o de los grados sobre todo si esta en B o C o si en el ELISA es no reactivo con más de 6 meses de vida, la prueba definitiva para decir si el niño es o no VIH positivo es a los 6 meses y a los 6 meses le van a decir con PCR y con ELISA si es o no es positivo. El aproximado va a ser el primer mes pero se va a confirmar a los 6 meses.

Cuando se va a mantener la profilaxis?

Hasta los 12 meses si hay modificación inmunológica durante el primer año de vida si el nivel de CD4 los linfocitos T esta en menor de 500 o menor de 200 en mayores de 6 a 12 años o cuando hay alteración en la calificación inmunológica el A, B, C.

Que va a pasar con las inmunizaciones?

Estos niños dentro del programa tienen un sistema de inmunizaciones diferentes, aparte del propio se adscriben vacunas extraprogramacional de inmunizaciones ahí está el neumococo conjugado, varicela y hepatitis. Ellos lo tienen garantizadas. Se les coloca las mismas dosis de vacuna, inicialmente se había planteado no utilizar la BCG pero actualmente si se está partiendo con BCG sobretodo porque se ve que la mayoría de los niños son transmitidos previo a o durante el momento del parto entonces en el momento que nace no tiene tanta carga viral y la variación que existe es que la hepatitis B es que en vez de colocarse a los 2, 4, 6 meses se la colocan en el momento del RN, al mes y a los 6 meses como factores epidemiológicos alterados como zona epidémicas no como zona endémica, hepatitis B puesto que se transmite por la misma vía y lo más probable es que pudiésemos que presente una reacción cruzada o ser contaminado por ambos virus las madres.

Ciclo de vida del VIH

El VIH ingresa al linfocito y en el linfocito va a sacar su enzima que es la transcriptasa reversa la cual va a tomar el DNA de la célula lo va a transcribir y va a generar su copia de su virus a través del trabajo de la propia célula del huésped y eso es lo que va a generar las 10 millones de copias diarias en los pacientes infectados.

En qué consiste el tratamiento antirretroviral

Es un tratamiento partió desde que se empezó a descubrir que producía complicaciones severas el VIH que eran mortales en los primeros niños que ingresaron a un tratamiento clínico en 1986 con el AZT con una monoterapia, y la FDA recién lo aprobó al uso de un niño en el año 90’, hubieron 4 años de tiempo experimental sin aprobación. Y se ha visto que el AZT desde esa época es la base, pilar en tratamiento en niños. A mediados del 91’ los estudios de combinaciones de retrovirales se iniciaron con protocolos diferentes y compararon AZT solo con AZT + didanosina y asi otros compuestos y finalmente el año 93’ se planteó el inicio de terapia antirretroviral a todo niño con diagnóstico definitivo de VIH con evidencia de inmunodeficiencia en base a los recuentos CD4. No se trata a todos los niños positivos sino a todos los niños que tengan CD4 bajos o que tuvieran síntomas asociados al déficit bajo o a la carga viral alta. Y actualmente el TARG es lo mismo que terapia antirretroviral garantizada de combinación dependiendo del caso es el ideal para disminuir la carga viral y aumentar los niveles de CD4 y se utiliza a todos los niños menores de 2 meses y posteriormente se va viendo de acuerdo a la escala inmunológico y clínica en el que se encuentre.

Criterios de inicio

Se han ido cambiando inicialmente plantearon aquello que tenían signos de después metieron a todos los niños de todas las edades que tenían que recibir, después lo volvieron a sacar y actualmente se están tratando a los niños sintomáticos si presentan deterioro neurológico si tienen carga viral alta mas de 100.000 copias si hay compromiso del sistema inmunológico en el que los CD4 estén por debajo del 25% de total de los linfocitos y en todo menor de 12 meses independiente de su estado inmunológico o carga viral.

Categorías clínicas

N: es el asintomático, no tiene ninguna categoría clínica, no hay supresión inmune, no hay nada, se va categorizando en N1, N2, N3

A: síntomas leves y va en A1, A2, A3

B: síntomas moderados que van de acuerdo a ciertas patologías. B1, B2, B3. Etapa B3 también se considera etapa SIDA. Porque ya da con infecciones oportunistas, donde hay inmunosupresión severa.

C: síntomas severos. C1, C2, C3. Etapa C es etapa SIDA

Categorías inmunológicas

Son 2, 4 categorías inmunológicas que va a ir apuntando, es en base a los recuentos CD4 y el grado 1 es > de 1500 en menores de 12 meses y eso equivale >25% para el 1. El grado 2 entre 15 y 24. Y <15 para el 3.

De 1 a 5 años, son casi los mismos valores, lo que va cambiando son los recuentos absolutos, los % van a ser los mismos porque inicialmente pueden tener más linfocitos en los más chicos.

En todas las edades el grado 1 es >25%. El grado 2 del 15 – 24%. Grado 3 < de 15%.

(Estudiar de las guías GES del MINSAL VIH).

Síntomas que incluyen las categorías clínicas

N: no tiene ningún síntoma, niño sano que puede hacer infecciones como cualquier otro niño normal infecciones respiratorias altas, diarreas, lo básico

A: levemente sintomático son niños con 2 o más de las siguientes condiciones, tienen linfadenopatías más de dos cadenas ganglionares, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis o infección respiratoria aguda alta recurrente

B: patologías más complejas anemia, fiebre persistente, meningitis y el categórico de la B es la candidiasis si es orofaríngea se cataloga B1 o B2 pero si es esofágica es B3, bronquitis, neumonitis, esofagitis y así múltiples infecciones diferentes toxoplasmosis

C: infecciones bacterianas importantes sépticas (pasan de inmediato al torrente sanguíneo), micóticas (hongos) candidas estreptococos, virales como el CMV el herpes simple y el neumocisti jiroveci. Cuadros sépticos e infecciones graves.

Cuando iniciar tratamiento

Para los niños de cualquier edad una infección VIH confirmada por ISP porque estamos controlando a RN o si hay manifestaciones clínicas de etapa A y de B independiente de la condición inmunológica o virológica en el menor de un año y en todos los niños <3 meses con infección VIH confirmada de la madre se debe igual mantener tratamiento. Excepto en la categoría N, A o CD4 alto y carga viral bajo. La mayoría de los niños de 3 años debe iniciar terapia si están en etapa C igual que los adultos.

Con que va iniciar el tratamiento?

Es un esquema de 3 asociados que habitualmente usa Zidovudina, la lamivudina o nevirapina y el videx (didanosina) que usan los 3 esquemas los 3 medicamentos en conjunto. Significa que habitualmente requieren tomar medicamentos cada 6 hrs. en cantidades altas de jarabes, pastillas, etc. Y habitualmente muchos no tienen a sus padres consigo o tienen padres bastantes enfermos y hay que ver quién se hace cargo de esos medicamentos porque se ha visto que si se deja de tomar los medicamentos el virus empieza a hacer resistencia por esa razón es que a los adultos no le dan a todos por el grado de adherencia menor que tienen los adultos frente al tratamiento. También se pueden hacer algunas combinaciones diferentes de acuerdo al paciente donde usa 2 inhibidores de los nucleósidos esos son de la familia del AZT + un inhibidor de proteasa que es nevirapina o 2 nucleósido + un inhibidor + nucleósido, 2 nucleosido + 2 inhibidores de importancia ahí se usan 4 o 3 inhibidores de nucleósidos o 4 o más combinaciones, se va jugando de acuerdo al tipo de paciente a la carga viral aumenta no aumenta, hay múltiples combinaciones.

Objetivos

Mejorar la función inmunológica, prevenir o restaurar el crecimiento y desarrollo normal del niño, prevenir las complicaciones infecciones o neoplásicas tienen más riesgos de hacer linfomas sobretodo de Burkitt o carcinomas como el de piel como el de sarcoma de kaposi, prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida. Actualmente se ha visto que no se considera una enfermedad mortal propiamente tal porque con tratamiento puede vivir más de 30 – 40 años. Se está considerando una enfermedad crónica. Tratar de llevar a niveles de carga indetectables, mejorar los niveles de CD4.

Se debe monitorizar esta terapia a largo plazo, partir con el primer control a las 4 semanas donde se va a medir la carga viral con cuanto partió y cuanto tiene ahora, los CD4 con cuanto % partió y como está actualmente.

La caída de la carga viral o no caída de la carga viral va a obligar evaluar si hay adherencia o no al tratamiento o si hay que cambiar el tratamiento porque no está funcionando. Este control se va a ir viendo cada 3 a 6 meses y si hay una mala respuesta al tratamiento pensar en una post malaabsorción, metabolismo aumentado confirmando siempre cuando se hospitalice al paciente y se vea la adherencia frente al tratamiento. Si existe un periodo de revote 10 veces el basal se debe confirmar una nueva carga viral significa que si este paciente cae con una infección oportunista o muchas infecciones a repetición en un período hay que evaluar que está pasando.

Existen programas, reuniones frecuentes, en Arica existen 14 niños positivos que están en control y existen programas donde adultos tienen más de 150 confirmados de los cuales muchos los contactos aun no han sido evaluados en su totalidad. La OPS está evaluando a Arica porque junto con otra ciudad de sudafrica son las 2 ciudades que en relación con la cantidad de nº de habitantes tiene una presentación muy alta. Si uno revisa las tasas de Chile de VIH Arica es el primer lugar.