Tratamiento radioterápico de los linfomas

Tratamiento radioterápico de los linfomas
Cuando hablamos de linfomas los vamos a dividir en dos grupos:
1. Linfoma de Hodgkin
2. Linfoma (todos los demás)
Linfoma de Hodgkin
El linfoma de Hodgkin es una enfermedad que básicamente la diferencia que tiene con los linfomas es que tiene unas células específicas llamadas células de Reed-Stenberg.
Es una enfermedad poco frecuente que supone un 1% del diagnóstico de todos los cánceres y se da más en países desarrollados. El 50%se da en menores de 40 años y es de etiología desconocida.

Anatomía del sistema linfático
La función primaria del sistema linfático es la producción de linfocitos y la filtración de partículas extrañas y restos celulares antes de vuelvan al sistema circulatorio.
Las principales  regiones linfáticas serían:
                                          -Anillo de Waldeyer
                                           -Ganglios supra-infraclaviculares
                                           -Ganglios axilares
                                           -Torax (ganglios hiliares y mediastínicos)
                                           -Cavidad abdominal, incluidos ganglios paraorticos
                                           -Cavidad pélvica incluidos ganglios iliacos
                                           -Ganglios inguinales y femorales

Presentación clínica
La presentación clínica es la aparición de una adenopatía indolora, bien sea en cuello o fosa supraclavicular o en cualquier otra parte del cuerpo.
A veces también aparece en forma de una masa mediastínica detectada por una RX de torax.
Además tenemos otros síntomas conocidos como síntomas B:
o    Fiebre
o    sudoración nocturna
o    perdida de peso > al 10% en 6 meses
o    prurito
o    dolor en relación con consumo de bebidas alcohólicas

Así, podríamos clasificar a enfermedad en los estadios A y B.
A, sería que no tiene ningún síntoma general y B cuando aparece cualquiera de los mencionados síntomas B
Además si observásemos una alteración importante del hemograma (Anemia, leucopenia,   linfopenia…) sería un mal dato porque nos indicaría que hay infiltración medular.

Factores pronóstico,  diagnóstico y estudio de extensión
    El estadio
    El género, peor en varones
    Síntomas B
    Enfermedad voluminosa(> de1/3 del diámetro horizontal del tórax)
    Mas de tres áreas ganglionares afectas
    Enfermedad extranodal
    Edad >de 50 años
Diagnóstico:
-Punción biopsia o excisión biopsia de un ganglio
Estudio de extensión:
                          -Analítica
                          -Estudios de imagen: TC, RM, PET
                           -Punción biopsia de médula más cuando hay presencia de síntomas B
Anatomía patológica
La clasificación de la  OMS distingue dos tipos de Hodgkin biológicamente y genéticamente diferentes:
                     1/Predominio linfocítico nodular (con o sin áreas difusas): es el de mejor pronóstico.
                     2/Linfoma de HD clásico o enfermedad clásica que incluye 4 modalidades:
                                  - esclerosis nodular (EN)
                                  - celularidad mixta    (CM)
                                   - enfermedad clásica rica en linfocitos (LHRL)
                                   - depleción linfocitaria (DL)
                                   - inclasificables
Estadios
El sistema de estadiaje va a ser el mismo tanto para el Hodgkin como para los linfomas.
I-Afectación de una región ganglionar única o de una estructura linfoide (bazo, timo,) o afectación de un único territorio extralinfático.
II-Afectación de dos  o más focos ganglionares al mismo lado del diafragma.
III-Afectación de estructuras ganglionares a ambos lados del diafragma, es decir, por encima y por debajo.
IV-Afectación difusa de uno o más órganos o tejidos extraganglionares con o sin afectación asociada de ganglios

Técnicas radioterápicas
Vamos a distinguir 3 opciones:
1. Irradiación nodal total (mantle + paraorticos +pélvicos): se irradian todos los ganglios del cuerpo (de pies a cabeza)
2. Irradiación nodal subtotal (mantle+paraorticos) o RT de campo extendido
3. Irradiación de campo afecto (campo mínimo, la zona afectada únicamente)

Tratamiento de la enfermedad de HD
En estadíos I-II favorables va a iniciarse un tratamiento quimioterapico  que consiste en la administración de 2 ciclos de quimioterapia ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina) y después se radia la zona afectada (RT 30-36 Gy)
En estadíos I-II desfavorable: 4 ciclos de QT-ABVD +RT 30-36 Gy en campo afecto.
Otra alternativa en este tipo de linfomas sería radiar prácticamente todos los ganglios o bien dar 6 ciclos de QT- ABVD.
o    control y supervivenca global de 85-90% a 5 años

Enfermedad Avanzada (E III-IV y IIB con masa mediastínica o afectación extranodal): El tratamiento es QT hasta conseguir una remisión completa. Una vez conseguido (después de 4-6 ciclos y tras ser confirmado con PET o con TAC) se añaden 2 ciclos más. También se baraja la posibilidad de dar RT en:
          1. zonas tumorales ganglionares> de 5 cm (consolidación)
          2. localizaciones tumorales PET-positivas post QT
o    70-90% RC curaciones en 65-75%

Variedad de predominio linfocítico nodular
     -  Estadios precoces: a veces con radiar el campo afecto es suficiente.
      - Estadios avanzados: QT más Rituximab como los otros tipos histológicos
Cuando tenemos un linfoma que nos falla a la radioterapia y a la quimioterapia planteamos una quimioterapia de intensificación con un rescate hematopoyético autólogo.
(Coloquialmente hablando, el profesor lo explicó de la siguiente forma: si yo me voy a dar X dosis de ABVD, las que me correspondan, cuando hacemos la quimio de intensificación me voy a dar unas ultradosis de QT, es decir una dosis 10 veces más de la que me corresponde. Si yo me pongo esta ultradosis me muero, por lo que antes de ponerme la QT me van a hacer una extracción de médula y en los próximos días me van a dar la QT de intensificación a parte de antibióticos, anti fúngicos... Una vez pasados los días del tratamiento con el cual se va a barrer la enfermedad totalmente, me vuelven a inyectar mi médula bien en el esternón o en crestas iliacas).
Linfomas de no Hodgkin

Clasificación OMS linfomas no HD
Vamos a clasificar los linfomas en dos grandes grupos:
1. Neoplasias de células B  (no hace falta aprenderse la lista, solo quedarse con lo mencionado al final)
     I –Neoplasias de los precursores de las células B
          -Leucemia /linfoma linfoblástico
       II-Neoplasias de células B periféricas
           1/Leucemia linfática crónicaB/L linficito de células pequeñas *
            2/Leucemia prolinfocítica B
            3/L.linfoplasmocítico
            4/L.esplénico de la zona marginal
            5/Tricoleucemia
            6/Mieloma de células plasmaticas/plasmocitoma
            7/L.extraganglionar de células B tipo MALT *
            8/L.ganglionar ganglionar de células B *
            9/L.folicular *
          10/L de células del manto *
          11/L.difuso de células grandes(centroblástico,inmunoblastico,anaplásico,rico en linfocitos, granulomatosis linfomatoidea,plasmablástico). Suponen el 40% de todos los linfomas.
           12/linfoma de Burkitt
De toda esta lista solo nos tenemos que quedar con:
    Los tipos marcandos con * son los linfomas indolentes, que tienen un comportamiento poco agresivo y por eso va a cambiar el tratamiento.
    El punto nº11

    Neoplasias de los precursores de las células T
         -leucemia/Linfoma linfoblastico T

2. Neoplasias de células T periféricas y de células NK
         -1/Leucemia ProlinfocíticaT
         -2/Leucemia linfocitica de células T granulosas
        -3/Leucemia agresiva de células NK
        -4/leucemia/linfoma de células T del adulto
        -5/L.extraganglionar de célulasNK/T de tipo nasal
        -6/L. intestinal de células T
        -7/L. Hepato esplénico de células T
        -8/L.paniculítico de célulasT
        -9/ Micosis  fungoide
        -10/Linfoma cutaneo de células T
        -11/L.de celulas T periféricas

Factores pronósticos
1. Características del tumor
            -Histología
            -Inmunofenotipo , peor el T
            -Variedad nodular o difusa
            -Carga tumoral (estadio, localizaciones, tamaño masas etc.)
            -Marcadores tumorales: cifras elevadas de LDH, beta 2 microglobulina, ácido úrico, ca-125 indican un peor pronóstico.
2. Relación tumor paciente
            -Síntomas B: fiebre, pérdida de peso, sudoración…
            -estado funcional
            -niveles de albumina y hemoglobina: si son bajos el paciente tiene peor pronóstico.

Estudios estadificación
1. Historia clínica
2. Exploración física
3. Análisis
4. Estudios de imagen
5. Estudios patológicos , biopsias ósea ,hepática o lesiones extraganglionares
6. Estudios en función de síntomas específicos
                  -Neurológicos
                -visuales
                  -óseos
                  -gastrointestinales
                 -ORL
                  -cardiacos

Estrategias terapéuticas
o    Cirugía: Solo indicada para biopsias o localizaciones concretas como testículo o tracto digestivo. Por lo que la cirugía en este tipo de linfomas no va a ser terapéutico solo diagnostica.

o    RT: Muy eficaz, localmente puede sustituir a la cirugía ya que son muy sensibles a la RT.

o    QT: Siempre por el elevado número de recaídas que se producen solo con tratamiento local.

o    Combinación de RT y QT

Linfoma gástrico
1. Tipo malt de bajo grado: generalmente es producido por HPy y se trata con antibióticos. Si hay buena respuesta el linfoma desaparece, pero si no responde el tratamiento consistirá en sesiones de RT y QT o cirugía.
        
2. Tipo difuso de célula grande: QT y si no respuesta cirugía +RT

Linfomas del SNC
Son linfomas que aparecen en personas inmunodeprimidas (gente transplantada, con VIH…)
Se tratan de linfomas muy agresivos y multifocales y frecuentemente tienen afectación ocular asociada.
Histología:
o    Difuso B,
o    Burkit,bajo grado
El tratamiento de linfoma de SNC consiste en RT holocraneal 25 gy +boost 25 Gy. (Es decir, RT en todo el cerebro y añadimos unas dosis a la zona afectada).
Otra opción es la QT Con Metotrexato intratecal combinado con la RT cerebral.
Supervivencia media: 18 meses
Tratamiento de los linfomas indolentes o de bajo grado
Son tumores que a veces sin tratarlos el paciente va a vivir lo mismo, por lo que hay veces que el mejor tratamiento es no hacer nada.
Estadios I-II
       Si se trata de una masa grande que molesta al paciente el tratamiento consistirá en RT 30-45Gy de campo afecto y adyacente o RT total nodal.
o    Supervivencia 84%(5 años)
o    68%(10 años).
o    La QT no mejora la supervivencia.

Estadios III-IV
o    Postura abstencionista en pacientes de edad avanzada con linfoma folicular de bajo grado.
o    El resto RT total nodal
o    50% supervivencia a 5años

Tratamiento linfomas agresivos del adulto
Estadíos I-II sin grandes masas ni factores pronósticos adversos
        -Tratamiento combinado con QT  CHOP más 3 sesiones de RT sobre el campo afecto
Estadíos III-IV con factores de mal pronóstico
        -QT CHOP y  6-8 ciclos de RT

Tratamiento de las recaídas
o    QT  intensiva con soporte  de transplante
o    Inmunoterapia  más QT
o    Radioinmunoconjugados: Anticuerpo monoclonal (rituximab) + ibritunomaby90-2b8 (zefalin, que es un isotopo que se inyecta en sangre y va a parar directamente a donde haya tumor y lo radia)

Campos de reacción empleados en los linfomas:

RT de campo afecto
Campos:
El campo Mantle abarca a las cadenas ganglionares cervicales, supraclaviculares, mediastínicas y axilares.
Campo de los ganglios para-aórticos
Campo de los ganglios pélvicos