LA MEDICINA NUCLEAR EN EL SISTEMA OSTEOARTICULAR
INTRODUCCIÓN
El SISTEMA OSTEOARTICULAR tiene fundamentalmente la función de soportey de movimiento. Originariamente nuestra aproximación al sistema osteoarticular fue la anatomía, a la que posteriormente se le une la radiología anatómica o no-funcional. A partir de este momento, nos centraremos en la radiología funcional. Una de las técnicas que nos da este tipo de radiología es la medicina nuclear (gamagrafía osea), que nos da una idea de la morfología a través del metabolismo óseo.
GAMMAGRAFÍA ÓSEA
La gamagrafía ósea es el procedimiento que se utiliza para obtener imágenes del sistema óseo 2 horas después de la administración de un radiofármaco de fijación ósea.
La acumulación del radiotrazador en el sistema óseo depende del flujo sanguíneo regional, la permeabilidad capilar, la relación ácido-base local; la presión intraósea de fluídos, acción hormonal y vitamínica; cantidad de hueso mineralizado y recambio metabólico óseo.
Esta técnica emplea 3 tipos de radiofármacos diferentes:
- Disfosfonatos HDP, MDP, 99Tc: constituyen el radiofármaco estándar. Son fármacos que administramos por vía endovenosa, remedan el metabolismo del calcio y se depositan sobre los cristales de hidroxiapatita de la matriz ósea. Por lo tanto es una relación directo entre el depósito del radiofármaco y la actividad metabólica del sistema óseo.
- 67Ga: este radiofármaco es concentrado por los macrófagos, por lo que lo empleamos cuando buscamos un foco inflamatorio.
- Leucocitos marcados con 99Tc o 111In: leucocitos autólogos (del propio paciente) que una vez marcados son reintroducidos, de forma que se concentran en focos inflamatorios, y pueden permitirnos localizar procesos de tipo osteomielititis, infecciones de prótesis, etc.
El citrato de galio y los leucocitos marcados se usarán cuando existe sospecha de inflamación. En general, para inflamaciones de carácter crónico el citrato de galio tiene buena validez y especificidad, mientras que en inflamaciones de carácter más agudo se utilizará los leucocitos marcados.
La gammagrafía comprende 3 fases:
- Las 2 primeras constituyen el pool vascular, y reflejan la distribución del radiofármaco hasta su depósito óseo, de manera que pueden traducir procesos de hiperemia, stop, necrosis, etc.:
® Fase 1 (fase arterial): 1er minuto tras la administración del radiofármaco; nos aporta información acerca de la distribución del fármaco por vía arterial.
® Fase 2 (fase vascular): informa acerca de las fases arterial y venosa, y comprende los minutos 2 a 5 tras la administración del radiofármaco. Vemos la vascularización del hueso.
- Pasadas entre 2 y 4 horas realizamos la gammagrafía, y es esta fase 3 (fase ósea) la única que nos aporta información acerca del depósito del radiofármaco en el hueso. Nos da imágenes del metabolismo óseo (el difosfonato se ha depositado en los cristales de hidroxiapatita).
IMÁGENES GAMMAGRÁFICAS
La gammagrafía admite diferentes variedades: gammagrafía estática y SPECT.
- Las gammagrafías planares o estáticas nos permiten reducir las 3 dimensiones del paciente a 2, gracias a la superposición de estructuras, por lo que equivale a la radiología convencional. En una reconstrucción planar, en proyección PA o AP reconoceremos el esqueleto (columna, costillas, huesos largos, etc.) además de la silueta renal, puesto que el fármaco es excretado por vía renal.
- Otra de las variedades de la gammagrafía consiste en el SPECT (Single Photon Emision Computer Tomgraphy). Se trata de un tomogammagrafía, obtenida mediante la rotación de la gammacámara alrededor del paciente, y toma de 64 cortes diferentes en todos los ejes del espacio. Un software permite la reconstrucción de dichos cortes según el eje coronal, sagital o tranversal. La VENTAJA frente a la imagen planar o estática es que esta técnica elimina la superposición de estructuras anatómicas que disminuyen la resolución de la imagen. De esta manera podemos dar cortes sagitales de una misma estructura eliminando las superposiciones: en un cuerpo vertebral, podemos ver angiomas o metástasis que en una imagen planar podrían pasar desapercibidas, ya que el hueso sano no los disturbia.
De esta manera, el SPECT supone un aumento de la resolución frente a las imágenes estáticas o planares, al evitar la superposición de estructuras.
El SPECT permite conseguir imágenes del cuerpo entero o cortes, según convenga.
La imagen gammagráfica normal permite una imagen de cuerpo entero, distribución simétrica y uniforme a lo largo del esqueleto. Se ven las siluetas renales y parte de la vejiga porque una parte sustancial del radiofármaco va a ser eliminado por vía renal.
Estudio Spect Lumbar. Se observan focos osteoblásticos a nivel de la región zigoapofisiaria de L4-L5 bilateral, compatible con espondiloartrosis.
Imagen tomográfica SPECT de columna dorso-lumbar en la que se observa un foco osteoblástico lumbar bajo a derecha
Podemos combinar las imágenes planares o de cuerpo entero con las imágenes de SPECT para conseguir aproximarnos con más nitidez a la zona de interés.
SEMIOLOGÍA GAMMAGRÁFICA
La radiología convencional, la TAC y la RMN nos ofrecen imágenes morfológicas, y aportan información anatómica, mientras que las técnicas de medicina nuclear pierden resolución en cuanto a detalles anatómicos se refiere, pero nos aportan mayor información fisiológica y funcional. El PET, pretende ofrecernos una fusión de ambos tipos de información en una imagen molecular (información morfológica + funcional).
La gammagrafía refleja el metabolismo del calcio, de forma que cualquier trastorno a nivel del metabolismo cálcico presentará una traducción gammagráfica: problemas de vascularización, necrosis, infartos, metástasis, osteomielitis, etc. Se trata de una técnica de alta sensibilidad, pero baja especificidad, puesto que muchas enfermedades diferentes presentan la misma traducción gammagráfica.
En condiciones fisiológicas, en una gammagrafía de cuerpo entero observaremos:
- Calota
- Huesos del macizo craneofacial
- Distribución homogénea y simétrica del esqueleto axial
- Siluetas de ambos riñones
- Algo de orina en la vejiga (a pesar de que siempre indicaremos al paciente que orine antes de someterse a la prueba).
- Distribución normal en ambas extremidades inferiores.
- No hay zonas con alteración del metabolismo: no hay puntos calientes ni fríos.
Se trata de un patrón de simetría normal aunque puede haber alteraciones fisiológicas, son variantes de la normalidad que no indican patología:
- En ancianos observaremos áreas hipercaptantes en ambos hombros y caderas, correspondientes a focos de artrosis.
- En niños los puntos calientes se encontrarán en las metáfisis(reflejo del alto metabolismo de los cartílagos de crecimiento), y persistirán hasta la edad adulta (cierre de los cartílagos).zonas de hipercaptación en procesos de crecimiento rápido.
| Gamagrafía ósea NORMAL | |
| Adulto  | Niño  |
A veces, pueden aparecer artefactos:
- Ante una mala preparación del radiofármaco, por escasa unión del Tc y difosfonato con exceso de Tc libre, éste se depositará a nivel tiroideo y gástrico…
- En personas sometidas a radioterapiarecientemente el esqueleto experimenta un descenso de su metabolismo, traducido por la aparición de áreas hipocaptantes.
De aquí la importancia de establecer una correlación entre la imagen y la clínica ànecesidad de inscribir la gammagrafía en un contexto clínico.
En ocasiones podemos encontrar lesiones que no buscamos, p. ej., en caso de sospecha de metástasis de carcinoma de cérvix encontramos:
- Ureterohidronefrosis: riñón marcado + STOP (adenopatía que compromete el uréter).
- Nefrocalcinosis: las siluetas renales se marcan más que el hueso, lo que en condiciones normales no debe ser así.
- Hipercaptación de la calota craneal: una de las principales consecuencias de la quimioterapia es la afectación de las células de rápida replicación, en concreto de los precursores hematopoyéticos de médula ósea (la anemia postquimioterápica se debe a la afectación de los precursores de médula ósea). Ante una agresión de este tipo, el organismo responde mediante una hematopoyesis exagerada que pretende compensar la anemia, y que se manifiesta como áreas de hipercaptación, sobretodo en los huesos planos para tratar de recuperarse tras la aplasia medular. La calota y la pelvis marcadas en este caso pueden remedar una enfermedad de Paget.
- Neuroblastoma renal: aumento de captación importante puesto que la eliminación del fármaco es por vía renal.
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