ADENOPATÍAS

Presencia de ganglios habitualmente secundarios a infecciones pero también pueden haber otras alternativas de la presencia de estas adenopatías.

Qué es?

Es todo aumento de un ganglio >1 cm. De diámetro acompañado o no de signología inflamatoria.

Etiología

Multifactorial principalmente infecciosa pero no siempre.

Y la adenopatía generalizada que significa que afecta a más de dos grupos ganglionares no contínuos hablamos de cadenas ganglionares cervicales e inguinales que no están contínuas pero están afectando a 2 grupos diferentes. Habitualmente estas adenopatías generalizadas incluyen hepatoesplenomegalia (aumento de tamaño del bazo e hígado).

Ganglio

Tiene un centro germinal que es donde se van a ubicar los linfocitos los B y los T y estos van a ubicarse en una médula y van a drenar por un conducto que son los linfáticos son aferentes y eferentes o sea que salen y entran a la linfa

Epidemiologia

Un 56% de pacientes pediátricos tienen adenomegalia palpable en general a respuesta a un cuadro inflamatorio o infeccioso banal como faringitis, otitis, gastroenteritis, alguna otra cosa porque son los primeros en reaccionar frente a la respuesta de ataque de un agente infeccioso, que son benignas transitorias pero puede ser el inicio de una patología más grave o de una sobreinfección de este ganglio que puede desencadenar una adenopatía localizada o generalizada.

Como se producen estas adenopatías?

Por hiperplasia fisiológica, donde empiezan a crecer de forma innata sin que haya mediación de un estímulo infeccioso sino porque se produce mayor producción de linfocitos o hay un estímulo antigénico repetido o sea se desencadena la infección o microinfecciones o incluso alergias que pueden ir generando una respuesta inflamatoria. A veces estos ganglios se ven invadidos no solo por los linfocitos T o B sino también por células tumorales, por polimorfonucleares que ahí se ven infectados, o por histiocitos que van a desencadenar los cuadros alérgicos.

Existen muchos grupos ganglionares, las cadenas ganglionares principales la mayor cantidad esta a nivel de cabeza-cuello dentro de las cuales están las claviculares, occipitales, cervicales posteriores, cervicales anteriores, cervicales laterales, supraclaviculares, todo el cuello esta por cadenas y luego axilas, mediastino, abdominal alrededor de la aorta o plexo solar, paraaorticos, mesentéricos, hepáticos, zona inguinal como iliaco, inguinal, femoral y finalmente poplíteo.

Ganglio normal

Palpación de un ganglio <1 cm. En cualquier región excepto supraclavicular, en esta región no tiene que existir ningún ganglio, lo que se palpe en la región supraclavicular es sugerente a neoplasia y qué es neoplasia? Linfoma hasta que no se demuestre lo contrario. Incluso como hay muchas cadenas ganglionares a nivel de cuello hasta se puede considerar normal un ganglio de 1.5 cm. solo a nivel de cuello.

Ganglios patológicos

Los supraclaviculares.

Los >1 cm. excepto a nivel cervical incluso 1.5 cm.

Los RN no tienen ningún ganglio palpable.

Que esté fijo, no debe estar adherido a planos profundos o músculos.

Que duela.

Con signos inflamatorios por la piel por fuera de la cadena ganglionar, eritema, calor, etc.

Aquellos ganglios que son más grandes pero no duelen son más peligrosos de los que duelen, los que duelen son generalmente infecciosos y los que no duelen son habitualmente tumorales.

Examen clínico

Historia clínica detallada. Edad, ubicación, cuando partió, cuánto tiempo tiene este problema, cómo son las características clínicas de este ganglio, hay o no dolor, consistencia. Un ganglio normal es de consistencia no blanda pero tampoco dura, término medio. Los ganglios tumorales de linfomas o metastásicos son generalmente muy duros de consistencia pétrea parecido a una piedra. Los ganglios muy blandos son infecciosos porque ya están fluctuante tienen contenido de materia purulenta dentro de la parte del ganglio.

Ver síntomas asociados, fiebre, dolor, exantema localizado o generalizado, eritema, ver alguna infección que haya tenido reciente, ver si tubo varicela oalguna otra infección cercana, si hay vacunas recientes sobre todo la BCG porque genera ganglios satélites.

Al examen físico ver el tamaño, si esta adherido o no a planos superficiales o profundos, supuraciones, signos inflamatorios, si es solo un grupo ganglionar o hay más grupos ganglionares (localizado o generalizado), valorar la piel, ver síntomas sistémicos como hepatoesplenomegalia, si hay signo de infección en otra área sobretodo otorrinolaringológica porque la mayor cantidad de ganglio esta en cuello entonces buscar caries, amígdalas, nariz, oído buscar infección en toda esta zona, adenoiditis el signo es la descarga posterior, sinusitis.

Clasificación

Adenitis: es la inflamación de un ganglio por un foco infeccioso. Esta producido por diversos gérmenes principalmente bacterias y generalmente presenta reacciones locales.

Linfoadenopatía hiperplásica: aumenta la adenopatías pero por hiperplasia, aumenta el número de células de dentro del ganglio, aumenta los linfocitos aumenta todo lo que produce el ganglio sin encontrar células inflamatorias, no hay un desencadenante infeccioso o inflamatorio que aumente de tamaño este ganglio y este tejido linfoide se activa por un antígeno que la activa y empieza a producir mayor cantidad de linfocitos, que puede ser un desencadenante alérgico puede producir una adenopatía localizada.

Dislinfadenopatía: Adenopatía linfoproliferativa: por un tejido linfoproliferativo, el aumento de tamaño del ganglio se debe a células tumorales propias del tejido linforeticular o sea linfomas aumentan los linfocitos atípicos que son los linfocitos neoplásicos.

Adenopatía metastásica: son también células neoplásicas pero que vienen de otros tejidos, vienen de otro tumores, tumores de mama, TU de hígado, Tu pulmonar, etc.

Adenopatía reticulohistiocitario: por aumento de las células histiociticas, son raros, habitualmente son enfermedades de depósito, enfermedades raras, enfermedades metabólicas y/o congénitas.

De acuerdo al grupo ganglionar que se afecte hay algunas causas posibles

La cadena cervical, occipital, las dermatitis seborreicas, las pediculosis, etc. lo más frecuente son infecciones.

Los preauriculares y parotideos (zona anteriolateral del cuello) también relacionados con infecciones pero también pueden producirse los linfomas y los relacionados con ojo o sea conjuntivitis afecta esta zona.

Los submaxilares y submentonianos, infecciones respiratorias, TBC y arañazo de gato.

Los axilares, las vacunas la BCG produce en casi 80% adenopatías satélite, el arañazo de gato y otras infecciones locales (piel, etc.).

Los epitrocleares (codo), infecciones locales de piel pero se asocian más con linfomas.

Los inguinales, infecciones cercanas, en adolescentes infecciones genitales las balanitis las uretritis, arañazo de gato y algunos linfomas.

Los poplíteos, linfomas son frecuentes.

Los supraclaviculares, antes de infección se piensa primero en tumor.

A nivel de adenopatías generalizadas, significa que más de una cadena ganglionar no consecutiva diferentes y saltadas están afectadas

Dentro de las causas infecciosas los más frecuentes son 2 virus: Epstein Barr y el CMV, que desencadenan el llamado síndrome mononucleósico, otro que desencadena este cuadro es el VIH y los adenovirus también.

En cuanto a las bacterias: Bartonella henselae, TBC y algunas infecciones pyogenas como el estreptococo grupo A.

De los parásitos: toxoplasmosis produce un síndrome parecido al mononucleósico, la malaria.

Hongos: ectoplasmosis.

En relación con agentes no infecciosos

Las neoplasias: linfomas, leucemias y algunos tumores sólidos como los sarcomas los neuroblastomas, tumor de wilms.

Medicamentos que activan este tipo de cuadro, actuando como antígenos: anticonvulsivantes la fenitoina la carbamacepina el acido valproico porque producen mucha reacción alérgica o reacción adversa. Algunos ATB como las cefalosporinas y las penicilinas y las sulfas el cotrimoxasol es uno de los más elergicos.

Pensar también en una alergia una reacción anafiláctica que pueda activar a las cadenas ganglionares.

Y enfermedades autoinmunes como la artritis el lupus enfermedades del tejido conectivo diversas.

Adenopatías más frecuentes

Las cervicales, porque son frecuente los cuadros respiratorios, toda la zona cabeza-cuello. Generalmente son blanda pequeñas son infecciosas el 95%.

ADENITIS DIFERENTES

Causa más frecuente las virosis: Epstein Barr, CMV, que van a producir sindromes mononucleosicos, son enfermedades sistémicas habitualmente dan cuadros característicos fiebre prolongada más de 5 o 7 días y que se asocian con adenopatías múltiples que parten en cuello, inguinales y axilares se afectan varios grupos ganglionares, no dolorosas, no tan inflamadas o sea con suerte 1 - 1.5 cm. se acompañan de hepatoesplenomegalia y si se busca a nivel de amígdalas que es otro grupo que entra dentro del tejido linforeticular van a tener placas exudativas simulan amigdalitis en realidad no son amigdalitis estreptocócicas sino virales. También se producen un aumento leve de las transaminasas demostrando haber algún grado de hepatitis pero tenue.

Dentro de las infecciones bacterianas, la mas frecuente es el estreptococo grupo A y el estaphylococo y los anaerobios dependiendo de la zona donde se ubique. Generalmente son rápidas de inicio agudo son muy dolorosas y grandes  o sea adenopatías de 4 - 5 cms. son los famosos adenoflemones asi se llaman después cuando se convierten en fluctuantes y hay que drenarlos, significa que el germen ingresa al ganglio lo infecta se inflama el tejido ganglionar y la formación de pus entonces este ganglio rápidamente se convierte en un absceso y hay que drenarlo y tratarlo con ATB siempre se acompaña de signos inflamatorios y se acompañan de fiebre.

La enfermedad de Kawasaki, que generalmente puede ser una adenopatía única mayor a 1.5 cm. no dolorosa no fluctúa tampoco se adhiere a planos profundos o sea no se sobreinfecta no sale pus

ARAÑAZO DE GATO (adenopatía generalizada muy frecuente)

Enfermedad que se conoce hace poco tiempo.

Producida por la Bartonella henselae es una bacteria que se ubica en los gatos en las uñas generalmente en gatos chicos menores de 1 año que actúan como reservorio (solo las transporta) cuando este gatito araña a un niño que generalmente son en las extremidades superiores o inferiores más frecuente en las superiores, esta bacteria ingresa al organismo y se va a ir a ubicar a la cadena ganglionar más próxima. Generalmente en las epitrocleares no entra entonces migra o a axilar o a cervical, pero si el rasguño es en extremidades inferiores migra a las cadenas inguinales.

En un 70% de los casos existe el antecedente de arañazo de gato y en un 30% no existe ese antecedente sino más bien es indirecto.

Habitualmente esta adenopatía no es inmediata o sea si el araño se produjo ahora puede pasar hasta incluso 1 mes donde empieza recién el problema de la enfermedad, de 15 días a 1 mes. A veces puede haber un período prodrómico que parte un poco con malestar general que no es muy específico, un poco de dolor de cabeza, compromiso del estado general y fiebre y posteriormente lo que aparece es fiebre persistente con el grupo ganglionar afectado. A veces esta piel del ganglio puede ponerse un poco eritematosa pero no fluctuar como en el caso de las bacterianas propiamente tal como el estreptococo o el estaphylococo.

En un 50% es una sola adenopatía pero a veces pueden ser múltiples pero de la misma cadena, se puede palpar 3 o 4 ganglios de cuello o de axila pero habitualmente es una sola grande, el tamaño es variable, puede variar de 1,5 cms. a 5 cms. de diámetro, a veces puede acompañarse de hepatoesplenomegalia y dolores óseos.

Cuando esta bacteria ha migrado a hígado o baso, a nivel de baso produce unas lesiones intraparenquimatosa en forma de llamarada, van lesionando a si como inflaman infectan el ganglio, infectan el bazo que también es un tejido linforeticular. Y dolores óseos porque migra a los cartílagos principalmente de columna vertebral, es una forma rara pero que se presenta en la enfermedad por arañaso de gato a nivel óseo.

Diagnóstico

Es por serología, hay que pedir una inmunofluorescencia para Bartonella henselae en sangre y ahí se encuentra una IgG y una IgM (+) positiva. IgG no sería tan específica en título muy alto porque la G (inmunoglobulina) indica infección en algún minuto de la vida pero si la M esta aumentada es una infección en el momento. Ej. Tener una enfermedad por arañazo de gato a los 5 años, resultado el G elevada pero la M va a estar normal porque no es ahora la enfermedad fue hace 30 - 35 años atrás.

Tratamiento

Son antibióticos del grupo de los macrólidos; claritromicina, eritromicina, azitromicina. El tiempo son 10 – 14 días de tratamiento.

Recordar que el infectado siempre va a ser el humano y el reservorio son los gatos.

Otra causa muy frecuente junto con el arañazo de gato es la adenitis BCG.

ADENITIS BCG.-

Es una inflamación o infección regional del ganglio axilar posterior a la vacuna de la BCG se habla de esta adenitis que en ocasiones puede ser de gran tamaño puede ser incluso de 6, 8, 10 cms. Que pueden fistulisar, se abren solas hacia el exterior y botan un material que no es pus y que viene a ser por la reacción con la vacuna casio, o sea lo que produce es una tuberculosis ganglionar localizada relacionada con la vacuna.

Tratamiento

Es muy controversial todavía. Los cirujanos opinan que hay que operar y sacarla.los pediatras broncopulmonares dicen que como es una tuberculosis localizada hay que tratarlos con tuberculostáticos principalmente GIN o sea isoniazida, otro usa isoniazida y eritromicina otro usa isoniazida con rifampicina simulando una tuberculosis propiamente tal y otros usan ambas cosas cirugía y antituberculostáticos. No hay tratamiento como tal y ninguno se ha demostrado ser mejor que el otro.

Pero es frecuente ver niños de entre 2 – 4 meses con adenopatías muy grandes por adenitis BCG.

ADENOPATÍAS MÚLTIPLES MALAS.-

Si uno descarta la presencia de síndrome mononucleosico de causa viral, de un Epstein Barr, de un CMV, pensar en causas neoplásicas y de esas la leucemia va a desencadenar un síndrome mononucleosico que se llama así porque la mononucleosis fue el primero en identificarse donde existen adenopatías múltiples de tamaño variable habitualmente se asocia con hepatoesplenomegalia pero el niño se ve decaído, hay fiebre, anorexia, pérdida de peso, palidez porque la leucemia además produce compromiso de otras series anemia, trombocitopenia, pueden haber petequias signos hemorrágicos.

Los linfomas también pueden afectar a múltiples cadenas pese a que habitualmente afecte a un solo grupo ganglionar dentro de los más frecuentes están ubicados a nivel cervical  y supraclavicular. Si se ve cervical grande que no está adherido a planos profundos de consistencia más dura pensar en linfoma. Pero a veces puede afectar a ambas cadenas cervical y supraclavicular y a veces cervical supraclavicular epitroclear o epicondilia o inguinal. Generalmente afecta los dos lados  es una de las más frecuentes que sean bilaterales. No hay alteraciones de la piel y el linfoma es la primera causa de la adenopatías malignas del mediastino. Y ahí está el Hodking y el No hodking.

Que se va a plantear cuando se encuentra un ganglio un grupo de ganglios patológicos?

Si nos parece que es infeccioso tratar de buscar el agente. Si nos parece que no es infeccioso y que puede ser neoplásico traslado a un estudio especializado inmediatamente donde se va a hacer una punción diagnóstica una biopsia de ese ganglio y si se piensa que es infeccioso bacteriano usar tratamiento antibiótico o si es viral solamente administrar antiinflamatorios.

En quiénes se debe hacer un estudio especializado inmediato?

En las adenopatías supraclaviculares. En los que tienen más de 10 días de evolución. En los que están adheridos a planos profundos. En aquellos que no tienen causa infecciosa después de 4 semanas.

Tratamiento

En una infección bacteriana común, tratar de usar cefalosporina. Betalactamicos con acido clavulánico Ej. Amoxicilina con ácido clavulánico o incluso sulfas el cotrimoxasol funciona bien en infecciones de ganglios.

Si hay una abscelación o un absceso de ganglio el tratamiento es quirúrgico.

En quienes tratar solo con antiinflamatorios?

En sospecha de cuadro viral.

Cuando hacer biopsia si se sospecha de un cuadro viral o bacteriano?

Cuando después de 3 semanas de estudio no tengo diagnóstico etiológico y sigue el ganglio más grande con antibiótico con antiinflamatorio y sigue del mismo tamaño. Si el ganglio no ha regresado a tamaño normal hay que tomar radiografía de tórax y tomar una biopsia. Radiografía de tórax porque habitualmente los linfomas aparte de agarrar cadenas cervicales supraclaviculares agarran las paramediastínicas y solo se visualiza con Rx de torax con un mediastino más ancho.