Es el paso anormal de una víscera a través de un orificio natural o adquirido, en este caso, el orificio natural puede ser orificio inguinal o el ombligo; los adquiridospueden ser una cicatriz o alguna separación o evisceración que en otro órgano donde no existía.
“HERNIA INGUINAL”
Es una de las más frecuentes, corresponde a la persistencia del proceso vaginal (donde se van a diferenciar las gónadas) este proceso separa las gónadas de lo visceral,cuando existe la hernia este saco no existe y da raíz a que esto se introduzca por el conducto inguinal y salga el contenido visceral hacia otro lugar donde no corresponde
Habitualmente hay 2 mecanismos uno directo y otro indirecto:
El mecanismo que se presenta en el niño,es el mecanismo indirecto, donde generalmente no hay efectos en la pared abdominal, no tiene onfalocele, no tiene gastroquisis tiene una pared abdominal normal, y el proceso que está alterado está en el anillo del conducto inguinal donde se introduce parte de las vísceras.
Está presente en el 1-6% de la población, es más frecuente en los hombres de 8-10 a 1 versus las mujeres, también es más frecuente mientras más prematuro sea el niño, desde un 7 a un 30% en los hombres prematuros y en un 2% de las niñitas.
v forma directa 0,5%
v forma indirecta 99%
v crurales 0,5% ( es un orificio más inferior, hacia el músculo crural )
En cuanto a la posición:
v Derecha 50%
v Izquierda 35%
v Bilateral 15%
Etiología:
Cuando el paciente se empieza a tratar de poner en posición bípeda, el proceso vaginal que debería quedarse arriba se introduce al conducto inguinal y puede producir hernia hidrocele o quiste de Nuck (el quiste de Nuck es un quiste de contenido quístico que se va formando sobre todo en los testículos y los ovarios de los niños), pero los más frecuentes que vamos a encontrar son la hernia y el hidrocele, estos son benignos, sobre todo el hidrocele porque se absorbe solo, son comunicantes, o sea hay comunicación con el abdomen; cuando no son comunicantes este puede producir más tiempo y llevar a una patología quirúrgica.
Estos procesos favorecen a que aumente la presión abdominal, el niño comienza a respirar e introduce más aire y al aumentar la presión comprime más y sale más líquido y puede producir un hidrocele también sale más líquido y forma ese quiste que es más localizado y la hernia que empuja las vísceras hacia inguinal.
También hay una pérdida de la resistencia de la facia transversal que es la del musculo que se supone que va limitando y evita que este proceso vaginal se produzca y hay mayor debilidad muscular, todo esto, las dos últimas aumentan en los prematuros porque tienen menor fuerza muscular, tienen menor desarrollo de los músculos por lo tanto van a producir mayor desarrollo de hernias, sobretodo hernia inguinal.
Tipos de Hernias:
Existen 7 tipos de hernias
La tipo 1 posee un anillo interno normal
La tipo 2 tiene un anillo interno menor de 4 cm.
La tipo 3 un anillo interno mayor de 4 cm.
La tipo 4 es como una pared posterior defectuosa, donde hay una malformación en la pared posterior del conducto inguinal.
La tipo 5 hay un defecto diverticular menor de 2 cm.
La tipo 6 es una hernia directa o indirecta, estas son las más frecuentes, 0,5 de directa y 99 % de indirecta.
La tipo 7 es la hernia crural allí está el otro 0,5 %.
Prematuros y niños chicos posee hernias tipo 6 y tipo 7.
Diagnóstico:
Se hacen por signos directos y signos indirectos
Signos Directos:
Claramente los que uno ve entonces vamos a ver el aumento de volumen inguinoescrotal con o sin dolor, que significa que uno empieza a ver que a nivel del testículo o de la región inguinal de las niñitas se comienza a inflar como un globo, la mamá dice: que el globo aumenta cuando toma pecho o cuando empieza a toser o cuando está resfriado; ¿por qué? Porque aumenta la presión abdominal, entonces al aumentar la presión abdominal va a comprimir más, pero luego va a desaparecer, esto significa que es una hernia reductible, se reduce sola y aumenta cuando aumenta la presión abdominal.
Cuando hay dolor significa que esta hernia lo más probable es que no sea reductible, y que se esté estrangulando o atascando.
Signos Indirectos:
Puede ser que haya antecedentes de hernia en la familia por lo que puede ser hereditaria, puede ser que el cordón sea más grueso y que vaya a desencadenar en una hernia, el conducto vaginal es más permanente pese a que el ombligo no tiene nada que ver con la hernia inguinal, cuando se ve un proceso de ombligo lo más probable es que el proceso vaginal pueda estar permeable, hay un signo indirecto en relación.
El frote de seda es lo que uno toca y suena por que entran y salen las vísceras, cuando tocan dos telas es lo mismo que se siente al tocar esa zona pese a que no lo estemos viendo.
Diagnóstico Diferencial
v Adenitis Inguinal (es uno de los principales diagnósticos diferenciales)
v TestículoEctópico
v Varicocele
v Adenitis Femoral
v Hematoma
v Lipoma
v Torsión de Testículos (es muy dolorosa)
v Quiste Sebáceo
v Hidroadenitis (que viene a ser igual a un Hidrocele)
Complicaciones
Se presentan cerca del 5%, lo más frecuente es en niños más chicos y prematuros.
v Atascamiento de Hernias, se comprime y se necrosa, se debe seccionar el intestino.
v Estrangulamiento de la hernia, puede producir una obstrucción intestinal. Generalmente cuando la hernia está atascada se puede desatascar, pero cuando la hernia está estrangulada no se puede desestrangular, cuando esto ocurre se debe realizar una intervención quirúrgica urgente antes de las 12 horas por que se necrosa y se muere el pedazo de intestino que está atascado, toda hernia inguinal se opera, ya sea de urgencia o a largo plazo.
v Atrofia testicular, poco frecuente se presenta cuando hay un testículo comprimido por la hernia.
La hernia atascada se puede reducir pero se debe plantear una cirugía diferida próximamente.
El Hidrocele no lo voy a poder reducir, este se puede confundir con una hernia inguinal a la cual si voy a lograr reducir.
HERNIA UMBILICAL
Es frecuente
Causa: falta de cierre de la aponeurosis de la línea alba y en el lugar donde da paso de los vasos umbilicales a nivel del ombligo, donde sale el cordón la aponeurosis de la línea alba no se cierra en forma adecuada produciéndose la hernia.
Cuando se produce un aumento de las maniobras de valsalva, sale contenido de víscera a través del ombligo y puede haber dolor cuando el epiplón se encarcela, se aplasta el epiplón se mete en la parte de la víscera y el orificio donde es tan pequeñito atrapa al epiplón, esto es lo que hace producir mucho dolor. Generalmente el anillo es palpable, se palpa la cicatriz umbilical.
Tratamiento:
El tratamiento de esta hernia a diferencia de la hernia inguinal es expectante, es decir voy a esperar que se cierre sola y habitualmente voy a esperar 2 años, el 90 % de las hernias se cierra antes del año. Cuando esta hernia no se ha cerrado después de los 2 años la resolución es quirúrgica, sobre todo si el anillo es menor de 2 cm., el anillo es chico y corre el riesgo de atrapar epiplón o hacer producir algún estrangulamiento, los anillos no sean fibrosos, estén muy abiertos y no haya deformidad de la piel.
El tratamiento quirúrgico generalmente son los anillos fibroticos, el ombligo cutáneo que es el ombligo con la piel más larga, los ombligos quedan con la piel hacia fuera, ellos tienen más riesgo de hacer, si este ombligo persiste después de 2 años, se tiene que operar.
Si un niño tiene 6 mese y presenta una hernia umbilical, hay que esperar hasta los 2 años, por que habitualmente se va reduciendo en tamaño y un 90 % se cierra antes de 1 año.
Habitualmente el tratamiento quirúrgico va a formar un ombligo de nuevo.
Dentro de las patologías quirúrgicas genitales que a veces no puede presentar tanta malformación, vamos a hablar un poco de las patologías nivel de testículo.
El testículo va a comenzar su desarrollo en la cavidad abdominal, sabemos que se forma ahí y luego va migrando hasta la posición normal que es la bolsa escrotal y que muchas veces va quedándose en el camino y allí es donde tenemos la famosa criptorquidea, que es la ausencia del testículo en la bolsa escrotal, porque no logró llegar al conducto inguinal o al escroto propiamente tal. Cuando el testículo va descendiendo va a arrastrar al peritoneo formando un conducto peritoneo vaginal quedando así comunicados y por eso cuando hace calor el testículo desciende completamente y cuando hace frío sube, que es la forma normal porque está comunicado con la pared abdominal y va cuidando la temperatura de la producción de espermatozoides, entonces es común que los recién nacidos presenten una bolsa voluminosa, ¿por qué? Porque como hay comunicación se produce el hidrocele, se filtra gran cantidad de líquido que los recién nacidos tienen por qué nacen un poquitito más edematosos, este liquido se va absorbiendo solo y desaparece durante uno o 2 meses por que comunica con el abdomen, se reabsorbe a través de esa vía. Cuando no es comunicante, o sea cuando este conducto peritoneo vaginal no quedó comunicado este líquido se va a quedar permanentemente allí, y es ahí cuando se debe operar.
HIDROCELE
Es la acumulación de líquido entre las túnicas de la vaginal del testículo, el testículo tiene 2 túnicas: la vaginal y la visceral.
La vaginal es la que está alrededor por fuera y el remanente del proceso vaginal si es que existe dijimos que era como un saquito que iba envolviendo todo el testículo y la parte del peritoneo que va descendiendo al conducto, puede ser comunicante y no comunicante que era lo que les decía a través del conducto peritoneo vaginal. El quiste del cordón se origina cuando en el conducto peritoneo se cierra el anillo inguinal, profundo sobre el testículo quedando un líquido, este se cierra en la parte superior y a veces forma un quiste y este se llama quiste de cordón espermático.
El quiste de cordón o el quiste de Nuck se presentan en la mujer, se forma un quiste arriba del ovario.
La comunicante es el hidrocele que entra y sale líquido.
La no comunicante son los quistes de cordón espermático y el quiste de Nuck.
Diagnóstico
Con el aumento del volumen inguinoescrotal no doloroso, se parece mucho a la hernia, habitualmente palpamos testículos, puede haber variación diurna, aumenta con ciertas posiciones la cantidad de líquido. Una de las cosas importantes es la transluminación positiva, o sea si veo una masa y la ilumino con una linterna, si es agua se va a iluminar completa, si es víscera o sea intestino no se va a iluminar, no va a pasar la luz de abajo hacia arriba, esa es la forma de diferenciación simple de un hidrocele y de una hernia inguinal, por que las dos pueden ser blandas, en las dos puedo encontrar testículo, pero en el hidrocele voy a encontrar agua el cual transmite la luz; en el contenido visceral del intestino no se va a presentar la transmisión de luz. Si queda alguna duda se debe pedir una ecografía.
En menores de un año se absorben solo los hidroceles, sobre todo si son comunicantes, ahora si es mayor de un año y a uno le parece que es no comunicante vendría a ser un quiste de cordón o un quiste de Nuck, si es niñita hay que operarla, pero en mayores de 1 año.
CRIPTORQUIDEA
Es la ausencia de testículo en la bolsa escrotal debido a la falta de descenso o descenso ectópico, significa que empezó a descender por el conducto peritoneo vaginal o peritoneo inguinal y se quedó atrapado, ya sea en abdomen, ya sea en conducto inguinal o simplemente no llegó a bajar.
Los testículos escondidos o en ascensor son esos que bajan y suben. Hay testículos en otras posiciones extraescrotales, habitualmente abdominal dentro de lo más frecuente. Que es la frecuencia de un 4,5 al nacer, mayor en prematuros un 30 % por que este proceso de descenso de los testículos se produce a partir de la 34 -35 semanas generalmente.
A medida que van creciendo en edad corregida o por edad cronológica, se va produciendo un cierre en forma extrauterina que debió haber sido intrauterina y la otra puede ser secundaria a una hernia inguinal en un 1 a 2% con efecto adverso y iatrogénico. Bilateral puede ser de un 10 a un 20%, cuando es bilateral hay que realizar un estudio hormonal por que puede ser que no existan los testículos o puede ser que al realizar un cariográma se pueda encontrar que es niñita y no niñito.
El desarrollo del testículo parte desde las 7 y 8 semanas, la producción de testosterona parte desde las 10 y 11 semanas, dentro de las estructuras embriológicas el conducto mesonefrico que da lugar a los riñones y a las glándulas suprarrenales, va a dar lugar también al epidídimo, al conducto deferente, a las vesículas seminales y al conducto eyaculador, a partir de ahí se van a formar los testículos.
¿Qué factores van a intervenir en que este testículo ya formado empiece a descender a partir de la semana 30-36?
R: Factores Hormonales: que se produzca el aumento de la testosterona, la dehidrotestosterona y la sustancia hidromuleriana, es el conducto de Muller es el que va a dar lugar a la formación del ovario, va a empezar a producir los estrógenos como parte inicial; entonces se produce una sustancia que va a inhibir a este conducto de Muller para que aumente la parte de las hormonas masculinas, en este caso la testosterona y dehidrotestosterona.
Factores Mecánicos: va aumentando la presión abdominal por el desarrollo de las vísceras por la mayor cantidad de líquido y sucesivamente aumenta la presión abdominal, por lo tanto va descendiendo el testículo y lo va empujando a su posición normal a las 32-36 semanas, por lo cual los prematuros tienen mayor riesgo de presentar criptorquidea.
¿Cuáles son los lugares en los que puede localizarse?
R: Perineal, femoral, inguinal superficial, pre púbico y abdominal.
La criptorquidea verdadera es de un 85% y de este 85 % el 8% está a nivel intrabdominal, el 63% está a nivel inguinal o en el canalículo, o sea significa que uno palpa el testículo a nivel del conducto inguinal, esto es lo más frecuente (63 %). Preescrotal que está justo a la entrada del conducto inguinal un24%, Ectópico, que puede estar a un nivel perineal u otra ubicación 12%; y que no existan para nada un 3%, esto es lo que vamos a hablar por criptorquidea verdadera, los retractiles son los falsos que son el 15% este es el testículo en ascensor.
Para comprobar que es una criptorquidea verdadera uno palpa a nivel del conducto inguinal, realizando la maniobra de ordenamiento, se debe tratar de ver si se logra bajar o no el testículo, si es una criptorquidea verdadera no lo vamos a poder bajar, si es un testículo en ascensor si, estos habitualmente suben y bajan, se debe inclinar al paciente y tratar de cruzarle las piernas para hacer que logre extender lo más que pueda el testículo. El reflejo flebacteriano, si uno estimula la bolsa escrotal suben y bajan los testículos y ahí se puede dar un falso positivo. Cuando no se palpan los testículos a nivel de conducto inguinal o escroto hay que pensar que puede estar en una parte profunda del anillo inguinal, puede estar intrabdominal o pueden estar ausentes y a veces hay un remanente atrófico o sea que están atrofiados los testículos y quedan como restos a nivel de conducto inguinal, para esto se debe hacer una ecografía, para ver si existen o no existen y para ver si están o no en abdomen.
¿Cuando se asocian más frecuentemente la criptorquidea?
Se asocian con malformaciones bajas de la columna lumbosacra, mielomelingocele, que puede ser oculto o abierto en un 6 a un 26%; defecto de las vertebras lumbares en un 50%; cuando hay defectos de la línea media, labio leporino, Síndrome de Calman que es un hipogonadismo y anosmia o sea el pene no crece y los testículos están ausentes o no existen; cuando hay un problema de pituitaria, con déficit de hormona de crecimiento.
Cuando los testículos no se palpan hay que hacer una ecografía y complementar con una ecografía renal, pielografíaescretora, sobre todo si hay malformaciones asociadas.
¿Qué va a pasar con la fertilidad y la criptorquidea?
R: generalmente cuando el testículo esta dentro del abdomen y empieza a producirse cambios histopatologicos entre los 6 a 12 meses. Lo que más les afecta a los testículos es la temperatura, a nivel abdominal la temperatura está sobre 37,2 grado, los espermatozoides empiezan a sufrir, mientras más tiempo pasa menor fertilidad tendrán a futuro, porque se retrasa el desarrollo germinal, se hialinizan los túbulos seminíferos y disminuyen las células de Leydingy todo esto va a influir en la producción de espermatozoides.
Generalmente se observan cambios similares a los 4 a 7 años en el contra lateral descendido, o sea significa que si tengo un testículo arriba y otro abajo, y el de arriba nunca se bajó, se puede transmitir esta atrofia al que está descendido, por eso la idea es descender también al que está arriba, por lo que apenas se diagnostique se debe derivar al cirujano infantil para realizar una cirugía pronto, esto también va a depender si es que se encuentra a nivel abdominal o de conducto, si está a nivel abdominal no va a bajar, estos se deben bajar luego, si está en el conducto se espera un tiempo. Si se corrige la criptorquidea unilateral tiene una fertilidad de un 85%; si se corrige la bilateral tiene una fertilidad del 50% dependiendo del tiempo que estuvieron arriba. La edad ideal de corrección es entre los 9 y 15 meses de edad, habitualmente se operan a los 12 meses.
El riesgo de cáncer de testículo aumenta si el testículo no está en su posición por que se producen cambios a nivel histopatologicos de 4 a 10 veces más de la presencia de malignisación, a nivel intrabdominal 1:80 y bilateral 1:40. El cáncer testicular se presenta 35 veces más de posibilidades durante la criptorquidea, los seminomas que se ven en la edad de adulto joven pueden ser secundaria a que hayan tenido en la edad infantil una criptorquidea que no se operó o que se demoraron en operar.
Otras complicaciones son la torsión de testículo esta se puede presentar en un 26%; hernias y trastornos sicológicos secundarios a todo el proceso anterior.
Tratamiento
Tratamiento hormonal: controversial que aun no se utiliza ya que no está estandarizado, este tratamiento se realizaría con testosterona, hormonas de crecimiento, análogos de hormonas liberadoras de hormonas leutinizantes.
Orquilopetsia: es operar, abrir y descender el testículo y fijarlo para que no se vuelva a subir con un éxito de un 98%.
Liberación del testículo del cordón con corrección de hernia.
Cierre del proceso vaginal para evitar la formación de hidrocele, del cordón espermático y hernias
HIPOSPADIA
Es la ubicación del meato urinario en una posición diferente de la cabeza del glande del pene, puede estar en posición ventral incluso en la base del pene, las hipospadias se encuentran por abajo, las epispadias también existen pero son menos frecuentes, están por arriba, generalmente se asocian con trastornos intersexuales en un 62%, a veces puede ser un sexo genético diferente, tener un síndrome de Turner, o tener alteraciones al nivel de XY, tener XXY, esto es un signo de que algo está mal, ser un seudohermafroditismo. Si posee Hipospadia con testículos no palpables hay que hacer un cariográma porque lo más probable es que no sea niña, que sea niño, que el pene no sea pene sino que una hipertrofia del clítoris.
La Hipospadia es una alteración congénita del pene en donde el orificio uretral está ubicada en la parte ventral del pene, el pene se encuentra en una forma de arco, y la presencia del prepucio solo en la región dorsal del glande, habitualmente no hay prepucio retráctil. Se presenta de 1 a 125 nacidos vivos, las causas pueden atribuirse a la toma del consumo de hormonas exógenas durante el embarazo.
Clasificación:
De acuerdo a la ubicación del meato
v El 70% es glandular (del glande pero hacia abajo)
v 10% en medio del pene
v 20% en la base del pene
Exámenes
A todo paciente que tiene una Hipospadia se le debe pedir una ecografía de vías urinarias por que puede haber malformación de uretra, uréter y riñones; se debe pedir una uretracistografía, cistográma sobre todo en las hipospadias que están en la unión del pene con el escroto; además una citología oral, se realiza una cromatina sexual para ver si es que es hombre o mujer.
Malformaciones asociadas
Hernia inguinal 10%
Criptorquidea 25%
Riñón único o en herradura 3%
¿Por qué se debe operar un paciente con Hipospadia?
R: por que presentan incapacidad de orinar de pie a futuro, presentan una curvatura ventral que les va a impedir una correcta relación sexual, presentan una erección incompleta debido a un ligamento que está doblado, o con una curvatura.
Cirugía
Entre los 6 y los 15 meses es el ideal, pero habitualmente el tope es a los2 años.
Patologías del prepucio
En el desarrollo prenatal del prepucio el pene va a provenir del tubérculo genital, el pene va a aparecer a la 8º semana de gestación y completa su desarrollo en la semana 16. En el desarrollo posnatal habitualmente no existe el paso prepucial en el 96% al nacer, a los 6 meses solo el 20% es retráctil, esto es en forma normal, esto quiere decir que hay una fimosis fisiológica en el recién nacido en el 96% de los casos, esto con el tiempo se va a ir abriendo y a los 6 meses un 20% va a estar abierto, el 80% va a estar cerrado, al año un 50% son retractiles y a los 3 años un 90% son retractiles, es decir la fimosis fisiológica se va a completar alrededor de los 2 o 3 años; operar a un niños antes de los 2 o3 años de fimosis no sería lo ideal ya que el 90% va a evolucionar normal sin necesidad de cirugía, el 10% después de los 3 años si va a necesitar cirugía o a los 2 años si uno ve que la fimosis es completamente cerrada.
¿Que produce el prepucio?
El prepucio produce esmegma que es un producto del recambio celular del glandecombinado con cebo o grasa proveniente de las glándulas de Tyson que están en la cara interna del prepucio, y este esmegma emerge como perlas blancas, va formando como quistecitos, otras veces produce como una grasita cuya función es proteger y lubricar el espacio prepucial para evitar el roce o daño.
Fimosis
Es el alargamiento del prepucio con estrechez de su orificio que impide descubrir el final, esto es normal en un recién nacido, si el niño tiene 2 años y tiene fimosis lo más probables es que tenga que ir a la cirugía.
Fimosis: corresponde a la incapacidad de retraer el prepucio sobre el glande, suele sr muy severa, puntiforme o parcial, la más peligrosas son las parciales por que corren el riesgo de estrangular la cabeza del pene cuando se quiera descender a la fuerza.
Etiología
v Congénita
v Secundaria a una balanopostitis
v Secundaria a una balanitis
v Traumatismos ya sea directos, sexuales o por manipulación
Complicaciones
v Balanitis
v Infecciones urinarias
v Parafimosis
Tratamiento
v Circuncisión
PARAFIMOSIS
Estrangulación del glande por el prepucio replegado hacia atrás y a menudo inflamado. No se indica el masaje ni retraer el prepucio hacia atrás; es más frecuente en niños y jóvenes, en portadores de sondas transuretrales, hay edema de prepucio, hay isquemia, dolor de la parte distal del pene, puede llegar a la necrosis.
Tratamiento
Liberar el anillo fibrotico o realizar circuncisión, a veces se puede reducir pero hay que tranquilizar al paciente por que es muy doloroso.
Testículo agudo
Dolor intenso de aparición brusca a nivel de escroto asociada con hipersensibilidad y aumento de volumen de la zona escrotal, se debe hacer una exploración quirúrgica inmediata por que se tiene de 3 a 6 horas para hacer un diagnóstico oportuno.
Causas
v Torsión de cordón espermático la más complicada
v Torsión de apéndice del epidídimo
v Torsión de apéndice de testículo
v Epididimitis (dolor progresivo)
v Hernia inguinal
v Epididimorquitis
v Hidrocele
El testículo se mantiene viable de 4 a 6 horas después de la torsión
Diagnóstico
v Es clínico
v puede apoyarse con ultrasonido con doppler
Complicaciones
v Atrofia
v Absceso
v Infertilidad
v Recidiva
v Hidrocele secundaria
Diagnóstico Diferencial
Torsión de hidatide (punto azul)
Varicocele
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