Hernias incisionales

En cuanto las hernias incisionales o eventración. Causas: problemas para cicatrizar, tiene diabetes, tiene mal nutrición o tiene una infección del sitio quirúrgico, y del cirujano va a depender mucho de la técnica de cierre, el Cameron que es un libro de cirugía que no sé si lo tienen de bibliografía dice que el largo de la incisión por 4 debería ser lo que uno ocupa de sutura para cerrarla y que uno debería tener una sutura continua ojala con un material o hilo de monofilamento, irreabsorbible, y que tiene que estar 1 cm hacia fuera del borde de la herida y avanzar 1 cm por cada lado oesa 1 por 1 y  esa sería la mejor técnica para cerrar. El hilo o sutura ya lo dijimos que sea de monofilamento ojala  irreabsorbible. Y la tensión es importante  no sabemos cuanto marca cuando alguien tira al cerrar la herida, pero tiene que tener alguna importancia porque si usted tira mucho pasa la barrera de la irrigación de los tejidos y va produciendo como cortar un hielo con un hilo, se le coloca un peso y el hilo va pasando y van apareciendo los ojales de de ahí fístulas  o definitivamente se rompe y le queda un ojal más grande, entonces si bien es cierto no es medible, bueno se puede medir pero no es práctico, la sutura no tiene que ser a tensión tiene que permitir que coadapte bien los lados de la herida de la aponeurosis, pero no con tensión.

El diagnóstico es importante porque parecen aumento de volúmenes reductibles en relación a una cicatriz operatoria de 10 días de evolución, ¿por qué? Porque se tiene que haber formado peritoneo si se produce antes que se forme peritoneo es una eviseración. Se manifiesta porque generalmente se produce un bulto en una herida que todavía no le han sacado los puntos y que secreta liquido seroso. Entonces usted revisa al paciente y generalmente esta distendido con el aposito pasado seromático, saca el aposito y ve un bulto en la herida, y ese bulto puede se ven los intestinos es una eviseración a secas o que no se ven los intestinos y si lo cubre  la piel y eso se llama eviseración cubierta.

El tratamiento de las hernias incisionales o eventraciones es hernioplastía con prótesis, porque ya se ha demostrado que ese cristiano tiene un problema para cicatrizar,  entonces yo puedo colocar prótesis sobre la aponeurosis o sea por delante, yo abro la piel diseco el celular subcutáneo encuentro la hernia la redujo luego instalo una malla y la fijo en la misma aponeurosis del recto anterior regularmente o en la pared o por detrás y por delante de la pared parecido al PHS y aquí el ejemplo esto sería en la misma pared que esta había una hernia aquí yo abrí saque esto hacia acá, cerré el  peritoneo saque esto para acá y para acá acuérdense que hay un plano superior e inferior y fijo mi malla por aquí o por acá eso por detrás de la pared y puedo agregarle otra acá y va atener doble cierre.

Preguntas,  comentarios, dudas.

En cuanto al atascamiento de una víscera en una hernia inguinal hay alguna que sea reducible más una directa o indirecta o sea que una técnica produzca más tensión en una indirecta que en una directa o es indiferente, porque yo tengo entendido, quizás estoy equivocado, que la las de la ingle son más lentas que las (…) o no sé se atascan más

R.- No mira depende mucho del anillo que tengan. Una hernia que tiene un anillo grande es difícil que se atasque por lo tanto también es difícil que se estrangule. Un anillo más pequeño, a veces con un aumento brusco de la presión intraabdominal puede protruir más contenido del que habitualmente queda y  se atasca, porque el anillo se cierra mucho. Esto podría ser que fuera más frecuente en  las hernias inguinales indirectas que se atasque el contenido ¿por qué?,  porque hay un mecanismo de cierre o un mecanismo de la compuerta en el orificio inguinal profundo que cierra el orificio cuando haces fuerza (no sé si han escuchado hablar del mecanismo de la compuerta del orificio inguinal externo o profundo, ¿no?)  Bueno la cosa es que cuando ustedes retraen la pared abdominal aumenta la presión intraabdominal y un mecanismo de protección es que al tensar el oblicuo externo baja la arcada del transverso. Si usted hace fuerza se  tensa ese músculo y esta arcada que está convexa se aplana se cierra y protege el conducto y usted sabe que estos pilares dependen de este músculo el oblicuo menor cuando tensa esto lo desplaza hacia acá y como tiene la tapa que es la aponeurosis del oblicuo externo ahí creamos la compuerta. Cerramos acá y protege además la pared posterior con la elongación de la fascia transversa. Entonces eso también puede atascar una hernia.

Preguntas (no se entiende algo con reductible) R.- No es recomendable, de ninguna manera. Todos de alguna manera lo hacemos un poco. Pero no hay que insistir o sea si uno lo toma y se reduce poquito eso no, esas son las taxis que son maniobras que tienden a reducir una hernia eso es una taxis ya no se ocupan. Si alguna vez lo tienen que hacer, háganlo en pacientes que lleven pocas horas de evolución ojala 1 o 2 horas y no más allá de 4 a 6 horas de evolución del atascamiento y si lo hizo deje al paciente hospitalizado, pero no es recomendable

Pregunta (algo con las hernias si se dan más en un lado que en otro) R.- Dicen que se producen más en el lado derecho, yo por lo menos las mías casi iguales. ¿Para las inguinales y las femorales? R.- para las dos. Yo diría que andan más parecido en las femorales. La razón por la cual podría ser mucho más frecuente en el lado derecho es porque el testículo desciende más en el lado derecho

Si se atasca una hernia y yo intento reducirla y le coloco relajante muscular, R.-perdón yo nunca  te voy a recomendar hacer una taxis nunca.

¿Pero cual es el riesgo que se corre? R.- el riesgo es que se rompa el intestino o que al reducirlo se rompa la pared o que tú mandes un intestino que esta necrotico dentro de la cavidad peritoneal, entonces las taxis no están recomendadas y tiene que operarse.

Pregunta: yo tengo una duda cuando un pedazo de estomago  pasa por el hiato esofágico R.- Eso es una hernia hiatal y  hay de dos tipos la hernia hiatal tipo 1 y la tipo 2. Por deslizamiento y la tipo 2 por rodamiento. En una esta acortado la distancia entre el cardias y la (…) es menos de 35 hace el diagnóstico, eso es por deslizamiento y cuando se desplaza el estomago hacia arriba y queda dentro del tórax. Entonces el intestino al verse sometido a las presiones negativas de la caja toráxica se produce un reflujo. En el caso de la hernia hiatal por rodamiento el problema es otro por al lado del cardias pasa el fondo gástrico y eso es la hernia hiatal tipo 2.  La hernia hiatal tipo dos puede ser más peligrosa

En general la hernia hiatal tipo 1 no son de tratamiento quirúrgico a menos que el RGE sea incontrolable con prokinéticos e inhibidores de la bomba de protones. En el caso de la hernia hiatal por rodamiento hay si tiene una indicación más clara de cirugía. Ahora están las hernias portales y otras que aparecen al lado del estomago no aparecen en el hiato y la (…) que aparecen por falta de cierre embrionario de este  saco  pero las más frecuentes son las (…) que pasaron inadvertidas en la fase aguda.

Esta indicada la profilaxis para prevenir infecciones una ISO en una hernia inguinal es menos del 1% pero en alguna que hubo necrosis o resección ahí sería lógico en la hernioplastía de urgencia sí esta indicado por que la herida ya no es tipo A o limpia si no tipo B o contaminada y en los pacientes con mucho cuidado y que tienen alto riesgo de tener más infección uno podría decir que sí últimamente muy poca gente se atreve a instalar una malla o una prótesis sin una profilaxis antibiótica.

Cuando se opera una hernia en forma de urgencia. R.-Cuando esta atascada, una hernia cuando se diagnostica si no es de urgencia lo antes posible. Y urgencia cuando tiene una complicación o sea que este atascada o estrangulada o que tenga pelliscamiento nos ha pasado tener una hernia inguinal de lado derecho y era una apendicitis que esta dentro de la hernia y lo he visto dos veces una me toco operarla a mi y otra a otra persona. En general el atascamiento molesta no duele, aunque a veces es difícil hacer la diferencia.

Por favor les pido cuando les llegue una hernia atascada por favor Obs. hernia estrangulada no piensen que esta atascada si no siempre que esta estrangulada

Bibliografía recomendada: basarse en los textos más clásicos como el Schwartz, Harrison. En Temuco ocupábamos el Norton. Si quieren buscar también están los apuntes de la PUC, aunque hay sale poquito, no sé como estarán los apuntes de la Chile pueden buscar terapias o revisiones del cocrane buscar guías clínicas porque ahorran trabajo