Hernias de la pared abdominal

Los conceptos generales que a uno se le vienen a la mente cuando uno habla de una  hernia es que es una de las cirugías más frecuentes en el mundo. En Chile sólo es superada  por la colecistectomía y es por dos causas: una que tenemos muchas colecistolitiasis y segunda porque esta en el plan AUGE y la hernia no esta todavía dentro del plan AUGE o GES.

-Segundo que la frecuencia es altísima estimada hasta un 5% de la población, tienen que recordar que la hernia umbilical la presentan los recién nacidos según textos y  después algunas se recuperan hasta los 5 años y que pasan desadvertidas hasta ser adultos y se reparan en la etapa adulta.

-Es fuente de discapacidad  y ausentismo laboral. Por ejemplo, un obrero que tiene que tomar una carretilla todos los días o tiene que levanta un saco no va a querer tener una hernia porque le va a molestar mucho y no va a querer trabajar o va a andar con dolor y va a tener que faltar al trabajo

- Y llama mucho la atención todavía y dado que es una cirugía frecuente, no hay una técnica única para repararla, hay muchas y manejarlas todas no es bueno porque no hace ninguna bien, en general hay que tratar de hacer una que uno crea que es la mejor. Por lo menos varios hoy en día tenemos la idea que tiene que ser con prótesis y que en segundo lugar tiene que ser con un metodo lo menos invasivo posible.

¿Qué es una hernia? Es una protrución de contenido abdominal a través de una debilidad en la pared  que consta de un anillo u orificio, de un saco y de un contenido. No confundir la hernia por ejemplo una hernia epigástrica o de la línea blanca con una ¿diastasis? de las rectos donde se hace un bulto en la zona de la línea albicans, porque nosotros operamos las hernias, porque producen complicaciones y la ¿diastasis? de las rectos no mata a nadie, porque no tiene un anillo y porque su contenido no se va a atascar  y no se va a estrangular y no debería obstruirse y no debería pellizcarse. Entonces es importante que recuerden que la protrución de una debilidad de la pared debe ir acompañado de un anillo, debe ir acompañado de un saco porque o si no es otra cosa y que debe tener un contenido.

Un poquito para reforzar esto: tiene que tener un saco, porque si no tiene saco es una  eviseceración. De hecho la diferencia entre eventración o  hernia incisional  y una  eviseración, cubierta por piel o no cubierta por piel, es la presencia de un saco, que es el peritoneo. Entonces si nosotros operamos a alguien y antes de los 7 días los intestinos están debajo de la piel y no están cubiertos por la aponeurosis, es  una eviseración cubierto por piel y si los  intestinos salen y protruyen hacia fuera de la cavidad abdominal no cubierta por la piel se dice que es una eviseración a secas no más.

Tiene que haber un contenido, porque en pacientes que tienen el conducto peritoneo vaginal permeable, o sea el conducto que queda después que el testículo desciende  desde el polo inferior del riñón hasta el escroto, incluso  pacientes que tienen ese conducto permeable, tendría  un anillo que esta formado por el orificio inguinal profundo o externo, tendría un saco que sería el mismo conducto, pero no tiene contenido y no tienen hernia ( dice algo en voz baja no se entiende) Es importante esto para ir acotando que es una hernia.

Etiología

Bueno la etiología parte porque algo pasa en la pared, la pared es incapaz de contener su contenido y se debe quizás a un tributo que debemos pagar a la bipedestación. Las hernias inguinales tiene mucho que ver con esto, porque cuando se nos ocurrió tomar la posición erecta se abre el conducto inguinal, usted aumenta la superficie de la pared posterior del conducto y esa pared anterior que era un limite superior cuando uno esta en 4 pies y se hace toda la presión sobre el conducto inguinal, además aumenta la superficie. En general, los animales que andan en 4 patas la presión la tienen en la zona umbilical y la zona que les queda expuesta a esa presión es baja, porque  incluso la pelvis protege bastante e casi se junta con el tórax y es poco lo que se expone a una debilidad.

Otra parte importante en la etiología es que  hay una alteración de las fibras colágenas  hay una descompensación entre las proteasas y las antiproteasas. Esto se demostrado, hay trabajos del dr. Bórquez, trabajos en Chile, que demostró que las metalomieloproteinasas de un paciente con hernia  están aumentadas, es un trabajo bien bonito publicado en la revista Hernia. Aquí esto tiene importancia en las hernias incisionales donde hay alteraciones en eso, y este trastorno puede ser hereditario o adquirido. Y vamos a tener factores desencadenantes o que van a poner en evidencia esto que esta acá que son los que aumentan la presión intra abdominal,  esto puede ser fisiológico, en el embarazo o  patológico como una hiperplasia prostática, estreñimiento o un paciente que presenta tos crónica, entonces todos estos factores van a desencadenar la hernia, pero pasa porque el paciente presenta alteraciones en la constitución de la fibra colágena o sea usted puede ser cojo desde que nació pero si nunca se le ocurrió caminar nunca se va a dar cuenta, si usted puede tener una falla en la fibra colágena, pero si nunca la puso a prueba nunca va a tener.

Diagnóstico

El diagnóstico de la hernia es clínico. Aquí es un aumento de volumen generalmente reductible. Hay zonas que generalmente son clásicas para identificar las hernias epigástrica, umbilical, inguinal, femoral, la línea peridural o de (…no se entiende) hay unas que son posteriores que son lumbares (igual son abdominales) hay otras en que ahí nos vamos a ir a los exámenes de laboratorio que son las hernias diafragmáticas. A veces hernias que salen por lugares que no son comunes ahí hay que usar exámenes de laboratorio. Los pacientes obesos que tienen hernias pequeñas y presentan dolor y no saben por qué es, exámenes de laboratorio, pero la gran mayoría son evidentes y cuando tengan  pacientes que  presentan complicaciones que pueden ser secundarias a una hernia busquen hernia. Si un paciente tiene una obstrucción intestinal y llega a urgencias busquen hernias, aunque el paciente venga sucio, la ingle con aceite casi hay que meter la mano y buscar si el paciente tiene hernia porque pasa que tienen hernia y los pacientes se mueren y no había que hacer ningún examen de laboratorio sólo había que meter la mano en un lugar que debemos inspeccionar.

Las ubicaciones las mencione recién. Las más frecuentes por orden son: las inguinales, la umbilical, la femoral, la epigástrica o de la línea blanca, esta es un poco más rara que es por los orificios de una laparotomía, por orificios de osteotomías, también hay en el  triángulo de Petit  en la zona lumbar, de Morgagni en el diafragma, también tenemos unas hernias internas que se producen por asas u orificios que quedan después de una cirugía, por eso cuando operan los cirujanos, por ejemplo, en el cáncer gástrico cuando hacemos una Y de Roux siempre se cierran las brechas que quedan entre los intestinos porque los intestinos se pasan a través de esos anillos que quedan y se producen hernias y esos si que cuesta diagnosticar.

Complicaciones

¿Cuáles son las complicaciones de las hernias?, que son las razones porque las operamos antes que se compliquen y se atascan. ¿Qué significa que una hernia se atasque? Una hernia es una protrución que en general es reductible, uno toma la hernia empuja y entra o el paciente se ubica en decúbito y la hernia se reduce sola. Cuando esa condición cambia y esa hernia no puede reducirse y eso pasa en forma aguda eso es un atascamiento.  Si se produce un atascamiento y hay compromiso de la irrigación del contenido de la hernia eso se llama estrangulación. Esto se lo explique al grupo que está en Linares es súper difícil hacer la diferencia entre una hernia atascada a una hernia estrangulada, por favor considérenlas estranguladas, porque si yo pienso que es atascada no la voy a operar tan apurado y a veces se alcanza a morir el intestino. Y otra cosa importante que saber que es una hernia estrangulada y otra atascada porque si uno dice que el asa esta violácea y dice que está atascada, esta equivocado.

Pregunta: En el caso que sea una hernia inguinal y lo que se atasque sea epiplón (u omento) ¿eso también se estrangula? R: Sí También, a veces tenemos que resecar epiplón que está necrotico.

Obstrucción intestinal: Obvio tenemos intestino que se mete dentro del saco queda atascado, queda apretado en la base y no hay pasó de contenido intestinal por peristalmo. ¿Qué es una hernia con pérdida de domicilio?  O por la de pelliscamiento? La por pelliscamiento es la tipo Richter,  cuando se estrangula una parte de la pared del intestino, esta solo tomado de una parte o pelliscado. Cuidado eso ha pasado he visto peritonitis difusa  por una hernia inguinal pelliscada que se perforo y al paciente no le fue bien. La hernia con pérdida de domicilio es una hernia gigantesca tan grande que el organismo está acostumbrado a tener el contenido fuera del abdomen y si a usted se le ocurre devolverla al abdomen sin hacer maniobra previa antes, el paciente no puede respirar o en resumen se produce un síndrome de compartimiento abdominal, aumento de la presión intra abdominal eso es una hernia con pérdida de domicilio, que son tan grandes y aunque ustedes no lo crean que son tan grandes que producen úlceras por presión en la hernia  y a veces se rompen y se forman …(no termina la oración)