Hernias incisionales

En cuanto las hernias incisionales o eventración. Causas: problemas para cicatrizar, tiene diabetes, tiene mal nutrición o tiene una infección del sitio quirúrgico, y del cirujano va a depender mucho de la técnica de cierre, el Cameron que es un libro de cirugía que no sé si lo tienen de bibliografía dice que el largo de la incisión por 4 debería ser lo que uno ocupa de sutura para cerrarla y que uno debería tener una sutura continua ojala con un material o hilo de monofilamento, irreabsorbible, y que tiene que estar 1 cm hacia fuera del borde de la herida y avanzar 1 cm por cada lado oesa 1 por 1 y  esa sería la mejor técnica para cerrar. El hilo o sutura ya lo dijimos que sea de monofilamento ojala  irreabsorbible. Y la tensión es importante  no sabemos cuanto marca cuando alguien tira al cerrar la herida, pero tiene que tener alguna importancia porque si usted tira mucho pasa la barrera de la irrigación de los tejidos y va produciendo como cortar un hielo con un hilo, se le coloca un peso y el hilo va pasando y van apareciendo los ojales de de ahí fístulas  o definitivamente se rompe y le queda un ojal más grande, entonces si bien es cierto no es medible, bueno se puede medir pero no es práctico, la sutura no tiene que ser a tensión tiene que permitir que coadapte bien los lados de la herida de la aponeurosis, pero no con tensión.

El diagnóstico es importante porque parecen aumento de volúmenes reductibles en relación a una cicatriz operatoria de 10 días de evolución, ¿por qué? Porque se tiene que haber formado peritoneo si se produce antes que se forme peritoneo es una eviseración. Se manifiesta porque generalmente se produce un bulto en una herida que todavía no le han sacado los puntos y que secreta liquido seroso. Entonces usted revisa al paciente y generalmente esta distendido con el aposito pasado seromático, saca el aposito y ve un bulto en la herida, y ese bulto puede se ven los intestinos es una eviseración a secas o que no se ven los intestinos y si lo cubre  la piel y eso se llama eviseración cubierta.

El tratamiento de las hernias incisionales o eventraciones es hernioplastía con prótesis, porque ya se ha demostrado que ese cristiano tiene un problema para cicatrizar,  entonces yo puedo colocar prótesis sobre la aponeurosis o sea por delante, yo abro la piel diseco el celular subcutáneo encuentro la hernia la redujo luego instalo una malla y la fijo en la misma aponeurosis del recto anterior regularmente o en la pared o por detrás y por delante de la pared parecido al PHS y aquí el ejemplo esto sería en la misma pared que esta había una hernia aquí yo abrí saque esto hacia acá, cerré el  peritoneo saque esto para acá y para acá acuérdense que hay un plano superior e inferior y fijo mi malla por aquí o por acá eso por detrás de la pared y puedo agregarle otra acá y va atener doble cierre.

Preguntas,  comentarios, dudas.

En cuanto al atascamiento de una víscera en una hernia inguinal hay alguna que sea reducible más una directa o indirecta o sea que una técnica produzca más tensión en una indirecta que en una directa o es indiferente, porque yo tengo entendido, quizás estoy equivocado, que la las de la ingle son más lentas que las (…) o no sé se atascan más

R.- No mira depende mucho del anillo que tengan. Una hernia que tiene un anillo grande es difícil que se atasque por lo tanto también es difícil que se estrangule. Un anillo más pequeño, a veces con un aumento brusco de la presión intraabdominal puede protruir más contenido del que habitualmente queda y  se atasca, porque el anillo se cierra mucho. Esto podría ser que fuera más frecuente en  las hernias inguinales indirectas que se atasque el contenido ¿por qué?,  porque hay un mecanismo de cierre o un mecanismo de la compuerta en el orificio inguinal profundo que cierra el orificio cuando haces fuerza (no sé si han escuchado hablar del mecanismo de la compuerta del orificio inguinal externo o profundo, ¿no?)  Bueno la cosa es que cuando ustedes retraen la pared abdominal aumenta la presión intraabdominal y un mecanismo de protección es que al tensar el oblicuo externo baja la arcada del transverso. Si usted hace fuerza se  tensa ese músculo y esta arcada que está convexa se aplana se cierra y protege el conducto y usted sabe que estos pilares dependen de este músculo el oblicuo menor cuando tensa esto lo desplaza hacia acá y como tiene la tapa que es la aponeurosis del oblicuo externo ahí creamos la compuerta. Cerramos acá y protege además la pared posterior con la elongación de la fascia transversa. Entonces eso también puede atascar una hernia.

Preguntas (no se entiende algo con reductible) R.- No es recomendable, de ninguna manera. Todos de alguna manera lo hacemos un poco. Pero no hay que insistir o sea si uno lo toma y se reduce poquito eso no, esas son las taxis que son maniobras que tienden a reducir una hernia eso es una taxis ya no se ocupan. Si alguna vez lo tienen que hacer, háganlo en pacientes que lleven pocas horas de evolución ojala 1 o 2 horas y no más allá de 4 a 6 horas de evolución del atascamiento y si lo hizo deje al paciente hospitalizado, pero no es recomendable

Pregunta (algo con las hernias si se dan más en un lado que en otro) R.- Dicen que se producen más en el lado derecho, yo por lo menos las mías casi iguales. ¿Para las inguinales y las femorales? R.- para las dos. Yo diría que andan más parecido en las femorales. La razón por la cual podría ser mucho más frecuente en el lado derecho es porque el testículo desciende más en el lado derecho

Si se atasca una hernia y yo intento reducirla y le coloco relajante muscular, R.-perdón yo nunca  te voy a recomendar hacer una taxis nunca.

¿Pero cual es el riesgo que se corre? R.- el riesgo es que se rompa el intestino o que al reducirlo se rompa la pared o que tú mandes un intestino que esta necrotico dentro de la cavidad peritoneal, entonces las taxis no están recomendadas y tiene que operarse.

Pregunta: yo tengo una duda cuando un pedazo de estomago  pasa por el hiato esofágico R.- Eso es una hernia hiatal y  hay de dos tipos la hernia hiatal tipo 1 y la tipo 2. Por deslizamiento y la tipo 2 por rodamiento. En una esta acortado la distancia entre el cardias y la (…) es menos de 35 hace el diagnóstico, eso es por deslizamiento y cuando se desplaza el estomago hacia arriba y queda dentro del tórax. Entonces el intestino al verse sometido a las presiones negativas de la caja toráxica se produce un reflujo. En el caso de la hernia hiatal por rodamiento el problema es otro por al lado del cardias pasa el fondo gástrico y eso es la hernia hiatal tipo 2.  La hernia hiatal tipo dos puede ser más peligrosa

En general la hernia hiatal tipo 1 no son de tratamiento quirúrgico a menos que el RGE sea incontrolable con prokinéticos e inhibidores de la bomba de protones. En el caso de la hernia hiatal por rodamiento hay si tiene una indicación más clara de cirugía. Ahora están las hernias portales y otras que aparecen al lado del estomago no aparecen en el hiato y la (…) que aparecen por falta de cierre embrionario de este  saco  pero las más frecuentes son las (…) que pasaron inadvertidas en la fase aguda.

Esta indicada la profilaxis para prevenir infecciones una ISO en una hernia inguinal es menos del 1% pero en alguna que hubo necrosis o resección ahí sería lógico en la hernioplastía de urgencia sí esta indicado por que la herida ya no es tipo A o limpia si no tipo B o contaminada y en los pacientes con mucho cuidado y que tienen alto riesgo de tener más infección uno podría decir que sí últimamente muy poca gente se atreve a instalar una malla o una prótesis sin una profilaxis antibiótica.

Cuando se opera una hernia en forma de urgencia. R.-Cuando esta atascada, una hernia cuando se diagnostica si no es de urgencia lo antes posible. Y urgencia cuando tiene una complicación o sea que este atascada o estrangulada o que tenga pelliscamiento nos ha pasado tener una hernia inguinal de lado derecho y era una apendicitis que esta dentro de la hernia y lo he visto dos veces una me toco operarla a mi y otra a otra persona. En general el atascamiento molesta no duele, aunque a veces es difícil hacer la diferencia.

Por favor les pido cuando les llegue una hernia atascada por favor Obs. hernia estrangulada no piensen que esta atascada si no siempre que esta estrangulada

Bibliografía recomendada: basarse en los textos más clásicos como el Schwartz, Harrison. En Temuco ocupábamos el Norton. Si quieren buscar también están los apuntes de la PUC, aunque hay sale poquito, no sé como estarán los apuntes de la Chile pueden buscar terapias o revisiones del cocrane buscar guías clínicas porque ahorran trabajo

Hernias de la pared abdominal

Los conceptos generales que a uno se le vienen a la mente cuando uno habla de una  hernia es que es una de las cirugías más frecuentes en el mundo. En Chile sólo es superada  por la colecistectomía y es por dos causas: una que tenemos muchas colecistolitiasis y segunda porque esta en el plan AUGE y la hernia no esta todavía dentro del plan AUGE o GES.

-Segundo que la frecuencia es altísima estimada hasta un 5% de la población, tienen que recordar que la hernia umbilical la presentan los recién nacidos según textos y  después algunas se recuperan hasta los 5 años y que pasan desadvertidas hasta ser adultos y se reparan en la etapa adulta.

-Es fuente de discapacidad  y ausentismo laboral. Por ejemplo, un obrero que tiene que tomar una carretilla todos los días o tiene que levanta un saco no va a querer tener una hernia porque le va a molestar mucho y no va a querer trabajar o va a andar con dolor y va a tener que faltar al trabajo

- Y llama mucho la atención todavía y dado que es una cirugía frecuente, no hay una técnica única para repararla, hay muchas y manejarlas todas no es bueno porque no hace ninguna bien, en general hay que tratar de hacer una que uno crea que es la mejor. Por lo menos varios hoy en día tenemos la idea que tiene que ser con prótesis y que en segundo lugar tiene que ser con un metodo lo menos invasivo posible.

¿Qué es una hernia? Es una protrución de contenido abdominal a través de una debilidad en la pared  que consta de un anillo u orificio, de un saco y de un contenido. No confundir la hernia por ejemplo una hernia epigástrica o de la línea blanca con una ¿diastasis? de las rectos donde se hace un bulto en la zona de la línea albicans, porque nosotros operamos las hernias, porque producen complicaciones y la ¿diastasis? de las rectos no mata a nadie, porque no tiene un anillo y porque su contenido no se va a atascar  y no se va a estrangular y no debería obstruirse y no debería pellizcarse. Entonces es importante que recuerden que la protrución de una debilidad de la pared debe ir acompañado de un anillo, debe ir acompañado de un saco porque o si no es otra cosa y que debe tener un contenido.

Un poquito para reforzar esto: tiene que tener un saco, porque si no tiene saco es una  eviseceración. De hecho la diferencia entre eventración o  hernia incisional  y una  eviseración, cubierta por piel o no cubierta por piel, es la presencia de un saco, que es el peritoneo. Entonces si nosotros operamos a alguien y antes de los 7 días los intestinos están debajo de la piel y no están cubiertos por la aponeurosis, es  una eviseración cubierto por piel y si los  intestinos salen y protruyen hacia fuera de la cavidad abdominal no cubierta por la piel se dice que es una eviseración a secas no más.

Tiene que haber un contenido, porque en pacientes que tienen el conducto peritoneo vaginal permeable, o sea el conducto que queda después que el testículo desciende  desde el polo inferior del riñón hasta el escroto, incluso  pacientes que tienen ese conducto permeable, tendría  un anillo que esta formado por el orificio inguinal profundo o externo, tendría un saco que sería el mismo conducto, pero no tiene contenido y no tienen hernia ( dice algo en voz baja no se entiende) Es importante esto para ir acotando que es una hernia.

Etiología

Bueno la etiología parte porque algo pasa en la pared, la pared es incapaz de contener su contenido y se debe quizás a un tributo que debemos pagar a la bipedestación. Las hernias inguinales tiene mucho que ver con esto, porque cuando se nos ocurrió tomar la posición erecta se abre el conducto inguinal, usted aumenta la superficie de la pared posterior del conducto y esa pared anterior que era un limite superior cuando uno esta en 4 pies y se hace toda la presión sobre el conducto inguinal, además aumenta la superficie. En general, los animales que andan en 4 patas la presión la tienen en la zona umbilical y la zona que les queda expuesta a esa presión es baja, porque  incluso la pelvis protege bastante e casi se junta con el tórax y es poco lo que se expone a una debilidad.

Otra parte importante en la etiología es que  hay una alteración de las fibras colágenas  hay una descompensación entre las proteasas y las antiproteasas. Esto se demostrado, hay trabajos del dr. Bórquez, trabajos en Chile, que demostró que las metalomieloproteinasas de un paciente con hernia  están aumentadas, es un trabajo bien bonito publicado en la revista Hernia. Aquí esto tiene importancia en las hernias incisionales donde hay alteraciones en eso, y este trastorno puede ser hereditario o adquirido. Y vamos a tener factores desencadenantes o que van a poner en evidencia esto que esta acá que son los que aumentan la presión intra abdominal,  esto puede ser fisiológico, en el embarazo o  patológico como una hiperplasia prostática, estreñimiento o un paciente que presenta tos crónica, entonces todos estos factores van a desencadenar la hernia, pero pasa porque el paciente presenta alteraciones en la constitución de la fibra colágena o sea usted puede ser cojo desde que nació pero si nunca se le ocurrió caminar nunca se va a dar cuenta, si usted puede tener una falla en la fibra colágena, pero si nunca la puso a prueba nunca va a tener.

Diagnóstico

El diagnóstico de la hernia es clínico. Aquí es un aumento de volumen generalmente reductible. Hay zonas que generalmente son clásicas para identificar las hernias epigástrica, umbilical, inguinal, femoral, la línea peridural o de (…no se entiende) hay unas que son posteriores que son lumbares (igual son abdominales) hay otras en que ahí nos vamos a ir a los exámenes de laboratorio que son las hernias diafragmáticas. A veces hernias que salen por lugares que no son comunes ahí hay que usar exámenes de laboratorio. Los pacientes obesos que tienen hernias pequeñas y presentan dolor y no saben por qué es, exámenes de laboratorio, pero la gran mayoría son evidentes y cuando tengan  pacientes que  presentan complicaciones que pueden ser secundarias a una hernia busquen hernia. Si un paciente tiene una obstrucción intestinal y llega a urgencias busquen hernias, aunque el paciente venga sucio, la ingle con aceite casi hay que meter la mano y buscar si el paciente tiene hernia porque pasa que tienen hernia y los pacientes se mueren y no había que hacer ningún examen de laboratorio sólo había que meter la mano en un lugar que debemos inspeccionar.

Las ubicaciones las mencione recién. Las más frecuentes por orden son: las inguinales, la umbilical, la femoral, la epigástrica o de la línea blanca, esta es un poco más rara que es por los orificios de una laparotomía, por orificios de osteotomías, también hay en el  triángulo de Petit  en la zona lumbar, de Morgagni en el diafragma, también tenemos unas hernias internas que se producen por asas u orificios que quedan después de una cirugía, por eso cuando operan los cirujanos, por ejemplo, en el cáncer gástrico cuando hacemos una Y de Roux siempre se cierran las brechas que quedan entre los intestinos porque los intestinos se pasan a través de esos anillos que quedan y se producen hernias y esos si que cuesta diagnosticar.

Complicaciones

¿Cuáles son las complicaciones de las hernias?, que son las razones porque las operamos antes que se compliquen y se atascan. ¿Qué significa que una hernia se atasque? Una hernia es una protrución que en general es reductible, uno toma la hernia empuja y entra o el paciente se ubica en decúbito y la hernia se reduce sola. Cuando esa condición cambia y esa hernia no puede reducirse y eso pasa en forma aguda eso es un atascamiento.  Si se produce un atascamiento y hay compromiso de la irrigación del contenido de la hernia eso se llama estrangulación. Esto se lo explique al grupo que está en Linares es súper difícil hacer la diferencia entre una hernia atascada a una hernia estrangulada, por favor considérenlas estranguladas, porque si yo pienso que es atascada no la voy a operar tan apurado y a veces se alcanza a morir el intestino. Y otra cosa importante que saber que es una hernia estrangulada y otra atascada porque si uno dice que el asa esta violácea y dice que está atascada, esta equivocado.

Pregunta: En el caso que sea una hernia inguinal y lo que se atasque sea epiplón (u omento) ¿eso también se estrangula? R: Sí También, a veces tenemos que resecar epiplón que está necrotico.

Obstrucción intestinal: Obvio tenemos intestino que se mete dentro del saco queda atascado, queda apretado en la base y no hay pasó de contenido intestinal por peristalmo. ¿Qué es una hernia con pérdida de domicilio?  O por la de pelliscamiento? La por pelliscamiento es la tipo Richter,  cuando se estrangula una parte de la pared del intestino, esta solo tomado de una parte o pelliscado. Cuidado eso ha pasado he visto peritonitis difusa  por una hernia inguinal pelliscada que se perforo y al paciente no le fue bien. La hernia con pérdida de domicilio es una hernia gigantesca tan grande que el organismo está acostumbrado a tener el contenido fuera del abdomen y si a usted se le ocurre devolverla al abdomen sin hacer maniobra previa antes, el paciente no puede respirar o en resumen se produce un síndrome de compartimiento abdominal, aumento de la presión intra abdominal eso es una hernia con pérdida de domicilio, que son tan grandes y aunque ustedes no lo crean que son tan grandes que producen úlceras por presión en la hernia  y a veces se rompen y se forman …(no termina la oración)